Raşitizm Nedir? Nasıl Meydana Gelir?
Raşitizm veya rikets, büyümekte olan kemik dokusundaki (epifizlerden kapanmadan önce) mineralizasyon (kalsiyum ve fosforun kemik dokusu yapımında kullanılması) bozukluğu olarak tanımlanmaktadır. Büyümenin en hızlı olduğu zaman aralığı, yani bebeklerin dünyaya gelmesinden itibaren ilk sene hastalığın en sık görüldüğü dönemdir. Uzun kemikler, kemiklerin uç kısımlarındaki büyüme plaklarının “kemikleşmesi” ile büyürler. Bunun gerçekleşmesi için yeterli miktarda kalsiyum ve fosfora ve bu minerallerin büyüme plağına “çökmesine” ihtiyaç vardır. Büyüme sürecinde gerekli kalsiyum ve fosforun elde edilmesi için D vitamini, kalsiyumun bağırsaklardan emilimini sağlar; bu sebeple kemiklerin gelişiminde D vitamininin büyük bir rolü vardır. Dolayısıyla raşitizme yol açan en ve en sık karşılaşılan sebep D vitamini eksikliğidir. Bununla birlikte ağızdan kalsiyum alımının az olması da raşitizm gelişimini kolaylaştırmaktadır. Daha seyrek görülen, fosfor eksikliğine bağlı raşitizm türünde ise genetik bozukluklara bağlı olarak böbreklerdeki fosfor kaybından kaynaklanır.
D vitamini eksikliği nasıl oluşur ve bu eksikliğe nasıl karar verilir?
D vitamini, deride güneş ışınlarından sağlanan termal enerji ile sentez edilir, ardından karaciğer ve böbreklerdeki enzimatik değişim basamaklarından sonra aktif hale gelir ve en önemli etki yeri olan bağırsaklara ulaşır. Vücudumuz, D vitamini ihtiyacı bakımından besinlere bağımlı değildir. Ama bebeklerin yeterli güneş ışığı görmesi çoğu zaman mümkün olmayabilir. Bu durumlarda özellikle ilk bir yaşta bütün bebeklere ilaç olarak günde 400 ünite D vitamini verilmesi gerekir. Vücudumuzdaki D vitamini düzeyi, kanda ölçülen 25-OH D vitamini düzeyi ile ölçülür. Çocukluk döneminde serum 25-OH D vitamini düzeyinin 12 ng/ml altında olması eksiklik olarak tanımlanır. Bu çocuklarda ek faktörlerin de etkisi ile raşitizm gelişme riski vardır. Çocukluk döneminde 12-20 ng/ml arası yetersizlik, 20 ng/ml üzeri ise normal olarak değerlendirilir.
Raşitizm Belirtileri Nelerdir?
Raşitizm bulguları yaşlara göre değişmektedir. Örneğin yenidoğan ve erken bebeklik döneminde kemiklere ait bulgular görülmezken, bebekler kalsiyum eksikliğine bağlı havale geçirme yakınması ile başvurabilirler. Genel olarak ise kemik ağrılarına bağlı huzursuzluk, sık solunum sistemi enfeksiyonu geçirme, basamama, yürümede gecikme, baş terlemesi, kilo alamama, diş çıkarmada gecikme, ön bıngıldağın geniş olması ve kapanmasında gecikme, bacak eğriliği ve daha önce bahsettiğimiz havale geçirme, sık görülen yakınmalardır. Raşitzim, 30-40 yıl önce ülkemizde yaygın bir sorun iken günümüzde pek görülmemektedir. Bu gelişme, bebeklere günde 400 ünite D vitamini verilmesini sağlayan program sayesinde gerçekleşmiştir. Erişkinlerdeki D vitamini eksikliği ise kemik dokusunun yenilenmesi için gerekli kalsiyum ve fosforun sağlanmasında yetersizlikle karakterize osteomalazi hastalığına yol açar. Bu hastalarda yaygın kemik ağrıları görülür.
Raşitizm Nasıl Tedavi Edilir?
Raşitizm tedavisinde nedene yönelik tedavi yapılmalıdır. En sık görülen türü olan D vitamini eksikliğine bağlı raşitizmde tedavi, gerekli dozda (3 aydan küçüklerde günde 2000, 3-12 ay arasında günde 2000, 12 ay-12 yaş arasında günde 3000-6000, 12 yaşından büyüklerde günde 6000 ünite ve 90 gün boyunca veya 3-12 ay arasında bir defada 50.000, 12 ay-12 yaş arasında 150.000, 12 yaşından büyüklerde 300.000 ünite) D vitamini verilmesidir. D vitamini yanında çocuklara 2 hafta süreyle ağızdan kalsiyum da vermek gerekir. Bu dozlarda D vitamini vermek için raşitizm tanısının kesinleştirilmesi, kanda D vitamini düzeyi ölçümü yanında serum alkalen fosfataz, paratiroid hormon gibi ek tetkiklerin yapılması ve ayrıca el bilek grafisi çekilmesi gerekir. Yani yalnızca kandaki D vitamini düzeyine göre tedavi planı yapmak ve yüksek doz D vitami vermek doğru değildir. Fosfor eksikliğine bağlı olan raşitizm vakalarında ise aktif D vitamini ilaçları yanında ağızdan fosfor verilmesi şarttır.
Çocuklar ne zamandan itibaren D vitamini takviyesi almaya başlamalı ve dozu nasıl belirlenmeli?
Bütün bebeklere doğumdan itibaren, 1 yaşına kadar günde 400 ünite D vitamini öneriyoruz. Zaten ülkemizde 2005 yılından beri “Sağlık Bakanlığı D Vitamini Destek Programı” çerçevesinde bütün bebeklere ücretsiz D vitamini sağlanıyor. Bunun için D vitamini damlasından günde 3 damla vermek yeterli. Bir yaşından sonra ise çocukların günde 600 ünite D vitamini ihtiyacı vardır; ama bunun hepsinin ilaç olarak alınması şart değil. Biz genel olarak 2 yaşına kadar ağızdan D vitamini verilmesini öneriyoruz. Daha sonra ise çocuklar güneş gördükleri sürece kendilerine yetecek kadar D vitaminini derilerinde sentez edebiliyorlar ve kışın da yetecek kadar depolayabiliyorlar. 70 yaşından sonra ise günde 800 ünite D vitamini ihtiyacı doğuyor. Genel olarak insanlar D vitamini ihtiyacını güneş ışığı deride sentez edebiliyorlar ama bu miktarlarda her gün ilaç olarak D vitamini almalarının da bir sakıncası yok. Öte yandan genel insan sağlığı açısından bundan daha fazla D vitamini almanın da ek bir yararı bulunmuyor.
D Vitamini Fazlalığı Nedir? Nelere Yol Açar?
D vitamini fazlalığı, kandaki kalsiyumun yükselmesine, daha sonra ise fazla kalsiyumun böbreklere çökmesine ve taş oluşmasına neden olur. Kandaki kalsiyum yükselmesi iştahsızlık, bulantı, mide ağrısı, çok idrar yapma ve çok su içme gibi bulgulara da neden olur. Kan kalsiyumu çok yükseldiğinde ise ensefalopati adını verdiğimiz bilinç bozukları da görülebilir. D vitamini fazlalığı esas olarak raşitizm ya da osteomalazi hastalığı olmadığı halde yüksek doz D vitamini alınmasından kaynaklanır. Genel olarak araştırmalar insanlarda 16-20 ng/ml düzeyindeki D vitami değerinin yeterli olduğunu, bu değerlerden sonra etkisinin plato çizdiğini, D vitamini düzeyini 20 ng/ml üzerine çıkarmanın ek bir yararının olmadığını, 50 ng/ml üzerinde ise “muhtemel zararlı” olduğunu göstermektedir.
D Vitamini Nasıl Kullanılmalıdır?
D vitamini kullanımı ile ilgili en yaygın hata, D vitamini düzeyini 30 ng/ml üzerine çıkarmak için yüksek doz (haftada 1 ampul D vitamini içilmesi gibi) almaktır. Daha önce belirtiğimiz gibi insanlarda D vitamini düzeyinin 20 ng/ml civarında olması yeterlidir ve bunun için de günde 400-600 üniteden daha fazla D vitamini almaya gerek yoktur. Ayrıca sağlıklı çocukların ve insanların D vitamini düzeylerini izlemeye de gerek yoktur.
Covid-19 ve D Vitamini Kullanımın Önemi
Covid -19 pandemisinde D vitaminin bu kadar popüler olmasının asıl sebebi, uzun zamandır D vitaminin bağışıklık sistemi üzerine ve dolayısıyla enfeksiyonların önlenmesi ve iyileşme süreçleri üzerine olumlu etkilerinden söz edilmesidir. Aslında bu konudaki kanıtların yeterli olmadığını, hatta zayıf kaldığını biliyoruz ama “kanıta dayalı olmayan” görüşlerin çoğu gibi yine de bir hayli “popüler” olduğu da bir gerçek. Tam bunların üzerine Covid 19 epidemisi olan bazı ülkelerden, yüksek doz D vitaminin Covid’e bağlı ölümleri azalttığına dair bir iki araştırma yayınlandı ve bu yazılar medyada geniş bir şekilde yer bulunca konu içinden çıkılmaz hale geldi. Bu çalışmalar küçük ve çift kör kontrollü olmayan çalışmalar. Ayrıca bir çalışmada hastaların başlangıç D vitamini düzeyleri de bilinmediği gibi, D vitamini verilmeyen grup zaten daha ağır seyirli vakalardan oluşuyor. İngiltere hükümetinin de Covid 19’la ilgili olarak D vitamini desteğini gündeme getirmesi, birçok bilim insanın bu konuda yeterli kanıt olmadığını söyleyen açıklamalarını gölgede bıraktı ve dünyanın her yerinde D vitamini kullanımı tam anlamıyla “patladı” diyebiliriz.
Oysa bu ay içinde İsrailli araştırmacılar, D vitamini reseptörleri çalışmayan, dolaysıyla insan vücudunda D vitamini eksikliğinin yol açtığını bütün sorunların en şiddetli haliyle görülmesini beklediğimiz insanlarda enfeksiyon sıklığında bir artış olmadığını rapor ettiler. Kısacası geniş kapsamlı yeni çalışmalar yayınlanıncaya kadar bu konuda dikkatli davranmakta yarar var. Öte yandan insanların özellikle kış aylarında günde 600 ünite D vitamini alması zaten öneriliyor ve bunun bir sakıncası yok. Eğer D vitaminin Covid 19 için bir yararı varsa, bunun için de günde 600 ünite D vitamini almak yeterli diyebiliriz.
Prof. Dr. Şükrü Hatun
Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Bilim Dalı Başkanı