Kız Çocuklarında Erken Ergenlik
Son yıllarda ailelerin endişeli olduğu konuların başında erken ergenlik konusu geliyor. Son yıllarda sağlık hizmetlerinde önemli bir dönüşüm yaşandığı ve bu değişimin olumlu olduğu yönünde yaygın bir kanı var. Gerçekten de ilk bakışta ülkemizde yaşayanların cömert sayılabilecek bir sağlık güvencesi sistemine sahip olduğunu, hekimlere ve ilaçlara ulaşmanın kolaylaştığını ve bu nedenle de son 12 yılda kişi başına hekime başvuru sayısının yılda 3,2’den 8,2’ye yükseldiğini, başta hastaneler olmak üzere sağlık hizmeti alt yapısının iyileştiğini, hekim sayısının arttığını söyleyebiliriz. Bu gelişmelere rağmen yine son yıllarda ailelerin özellikle çocukları ile ilgili endişelerinin arttığını, hastalık sayılmayacak bir çok durum için “hastane hastane dolaşıldığını”; hekimlerin de sıklıkla ailelerin endişelerini artıran bir dil kullandıklarını ve pek kafa yormadan (emek vermeden demek lazım) başvuran hastaları sevk ettiklerini ve sonuç olarak bir çok ailenin güvenilir bir uzman bulmada zorlandıklarını gözlüyoruz.
Bir başka söyleyişle hekime kolay ulaşmak, çoğu zaman doğru tanıya ulaşmayı sağlamadığı için bir çok hasta ortalama 3 hekime/hastaneye başvurmak zorunda kalıyor ve bu sürecin kendisi, en az hastalıklar kadar yıpratıcı olabiliyor. Bunun ötesinde en son çare olarak geldikleri ve çoğunluğu tıp fakültelerinde öğretim üyesi olan uzmanlar ise (son haftalarda birçok aileye söylediğimiz gibi) onlara “aslında buraya kadar boşuna gelmişsiniz; çocuğunuz tamamen sağlıklı” diyerek ailelerin bir tür anlamsızlık duygusu yaşamasına neden olabiliyor.
Günümüzde ailelerin kaygı düzeylerindeki artış ile yüzeysel hekimlik arasında bir kısırdöngü olduğu görülüyor. Sağlık tüketimi, giderek ülkemizdeki sağlık sisteminin ana motifini oluşturuyor. Son yıllarda ailelerin endişeli olduğu konuların başında erken ergenlik konusu geliyor.
Ergenlik Yaşı Erkene mi Kayıyor?
Son 15 yılda kızlarda ergenlik yaşının erkene kayması ve yine kızlarda erken ergenlik sıklığının artması konularında çocuk endokrinolojisi alanında bir tartışma sürmektedir. Bu tartışmaların başlamasında 1997 yılında ABD’deki çocuk hekimlerinin ofislerindeki verilere dayanan ve meme gelişiminde beklenmeyen/açıklanamayan erkene kayma olduğunu ileri süren araştırma etkili olmuştur. Bu araştırma ve sonrasındaki tartışmalarda ergenlik başlama yaşının siyah kızlarda 6, beyazlarda ve diğer etnik gruplarda 7 yaşa çekilmesi önerilmiş, daha sonraki yıllarda bu öneri kabul görmemiştir. Günümüzde ABD’de ve diğer ülkelerdeki çocuk endokrinoloji uzmanları erken ergenlik için kızlarda 8, erkeklerde 9 yaş sınırını kabul etmeye devam etmektedir. ABD’de meme gelişiminin erkene kaydığını ileri süren araştırmalarda menstürasyon yaşı, daha önceki araştırmalara benzer bulunmuş, yani menstürasyon yaşında bir erkene kayma saptanmamıştır. Menstürasyon yaşının gelişmiş ülkelerde de stabilize olduğu gözlenmektedir. Avrupa ülkelerinde yapılan araştırmalar da meme gelişimi yaşında bir erkene kayma olduğunu ama adet görme yaşının erkene kaymadığını ve meme gelişiminin erken olmasının boyu olumsuz etkilemediğini göstermektedir. Bunun en önemli istisnası evlat edinilen kız çocuklarıdır; bu kız çocuklarında henüz tam olarak açıklanamayan nedenlerle erken ergenlik daha sık görülmektedir.
Ülkemizde yapılan araştırmalar da menstürasyon yaşı baz alındığında ergenlik yaşında bir erkene kayış olmadığını göstermektedir. Kızlarda 8-10.5 yaş arasında ve 8 yaşından önce meme gelişimi başlama sıklığında bir artış olsa bile bunun menstürasyon yaşını etkilemediği, bir hastalığa bağlı olmayan erken meme gelişimi ve/veya erken ergenlik durumlarında otomatik olarak boy kısalığı ve erken menstürasyon endişesine gerek olmadığını söyleyebiliriz. Ülkemizde ailelerin endişe ile hastanelere getirdiklerini çocukların büyük çoğunluğu 6-9 yaş arasındaki tek başına genital tüylenme veya meme gelişimi olan kızlardır. Bu çocukların ergenlikleri yavaş ilerlemekte ve büyük çoğunluğunda normal zamanda adet görmekte ve boy uzunlukları da genetik potansiyellerine uygun şekilde seyretmektedir.
Erken Ergenlik Endişesi Neden Artıyor?
Bir çok anne, özellikle kız çocuklarını yeni çıkmaya başlayan tüylerinden ya da normal sayılabilecek yaştaki meme tomurcuklanmasından endişe ederek, sanki bir kaç hafta içinde adet göreceği ya da ileride çocukların kanser olacağı paniği ile çocuk endokrin uzmanlarının kapısını çalıyor. Bu endişenin artmasının bir nedeni 6-9 yaş arasındaki kız çocuklarında meme gelişimi başlama sıklığının yüzde 5’den yüzde 10’a yükselmesi. Ama esas neden evlerde internet kullanımının artması ve “erken ergenlik” taraması yapıldığında beliren çoğu yazının endişe verici bir üslupla kaleme alınmasından kaynaklanıyor. Bu durum yalnızca ülkemize özgü değil. Birçok ülkede son 10 yılda erken ergenlik nedeniyle hekime başvuru sıklığında ve ergenlik durdurucu ilaç kullanımında bir artış olduğu gözleniyor. Geçenlerde batıdaki bir çok gazetede yer alan “şekerli içeceklerin erken ergenlik ve dolayısıyla meme kanseri ihtimalini artırdığı” haberi buna örnek olarak verilebilir. (
http://www.telegraph.co.uk/news/health/11373312/Fizzy-drinks-cause-early-puberty-and-increases-cancer-risk-in-girls-study-finds.html).
Ergenlikle ilgili haberlerin ortak özelliği, kızlarda meme gelişiminin erkene kaymasıyla ilgili tıbbi tartışmaları “ergenlik patlaması” gibi abartılı ifadelerle sunulması ve menstürasyon (adet görme) yaşında da yaygın olarak bir erkene kayma izlenimi vermesi. Bu haberlerde erken meme gelişimi eşittir erken ergenlik o da eşittir erken menstürasyon, bütün bunlar da eşittir boy kısalığı denklemi kuruluyor. Ayrıca erken ergenlik nedeni ile başvuran bütün çocuklarda bir hastalık olabileceği vurgusu yapılıyor. Bazı aileler çocuklarındaki erken meme gelişiminden tavuk etini veya çilek gibi meyveleri sorumlu tutuyor, bir kısım aile ise erken meme gelişiminin meme kanseri riskini artırdığı endişesiyle kabuslar görüyor. Bunun ötesinde neredeyse tüm haberlerde bütün erken ergenlik vakaları için hormon tedavisi gerektiği ve bu şekilde boyun kısa kalmasının engellenebileceği yazılıyor. Bu yazıların/haberlerin çoğu doğru değil veya abartılı; dolayısıyla yanlış anlamalara neden olabilecek vurgulamalar ile dolu. Yine bu haberlerde “endokrin bozucu” olarak bilinen (plastiklerde ve çocuk oyuncaklarında bulunan fitalat gibi bazı maddeler) kimyasalların olası etkileri sanki yaygın, kanıtlanmış ve tehlikeli bir sorun olarak yansıtılıyor.
Son yıllarda sağlık hizmetlerinde piyasa dinamiklerinin etkisi ile hastalık olmayan durumların hastalık gibi gösterildiği, dolayısıyla özel sağlık kurumlarına gelen kişi sayısının artmasının hedeflendiğini biliyoruz. Bu nedenle hekimlerin temel görevlerinden olan sağlık eğitimi veya halkın bilgilendirilmesi gibi çalışmalar büyük ölçüde “halkla ilişkiler” çalışması bağlamında uygulanıyor ve birçok basın/yayın kuruluşunda sağlık programları bu amaçla kullanılıyor. Yakın zamanda laboratuvar yöneticisi bir hekimin erken ergenlikle ilgili basına bilgi vermesi buna bir örnek olarak gösterilebilir (
http://www.aksam.com.tr/saglik/erken-ergenlik-cocugunuzu-nasil-etkiler/haber-379602). Bütün bunlar gereksiz sağlık hizmeti kullanımı ve tetkik yapılmasına neden olduğu gibi hekimlerin de ailelerin endişelerini gidermek için gereksiz tedaviye yönelmelerine neden oluyor. Yakın zamanda yapılan bir Avrupa Çocuk Endokrin Kongresi’nde bir çok araştırmacı günümüzde gereksiz yazılan ilaçların başında ergenlik durdurucu ilaçların geldiğine dikkat çekti.
Ergenliğe Ne Zaman ve Nasıl Girilir? Meme Gelişiminin Erken Olması Erken Ergenlik Anlamına Gelir mi?
Ergenlik, çocukluktan erişkinliğe geçiş dönemidir ve bu dönemde kızlarda memelerin büyümesi ve genital bölgede kıllanma, kadınlara özgü yağ dağılımı; erkeklerde testislerin ve penisin büyümesi ile birlikte genital bölgede kıllanma gibi cinsiyete ait görünür değişikliklerin yanı sıra üreme yeteneğinin kazanılması ve hızlı boy uzaması gibi önemli gelişmeler olur. Ergenliğin sonuna doğru kızlarda adet kanamaları, erkeklerde ejakülasyon başlar ve bunlar olduktan bir süre sonra da boy uzaması durur.
Kızlarda ergenlik gelişimi, overleri (yumurtalıkları) dışardan görmek mümkün olmadığından östrojen hormonu etkisini gösteren meme büyümesi ile erkeklerde ise testislerin büyümesi ile değerlendirilir. Bir başka deyişle kızlarda meme, erkeklerde testislerin büyümeye başlaması ergenlikle ilgili “nirengi noktası” olarak alınır ve diğer endokrinolojik, biyolojik, fiziksel ve ruhsal değişikliklerin birbirini izleyeceği varsayılır. Ergenlik başlama yaşı konusunda günümüzde de kullanılan yaş sınırları kızlarda en erken 8, ortalama 10.5, en geç 13; erkeklerde en erken 9, ortalama 11.5, en geç 14’tür. Bu istatistiki veriler, çocukların yüzde 95’inin bu yaş aralıklarında ergenliğe gireceği anlamına gelmektedir. Burada normal ile ortalamanın farklı kavramlar olduğu, ortalama ile en erken ve en geç yaş arasındaki dönemlerde ergenlik başlamasının da normal sınırlarda kabul edilmesi gerektiği akılda tutulmalıdır.
Bilimsel olarak kızlarda 8 yaşından önce meme büyümesinin olması erken ergenlik (precocious) olarak kabul edilmektedir. Bununla beraber bazı kız çocuklarında beyindeki ergenlik merkezi çalışmaya başlamadan, yani overlerde büyüme ve ergenliğe ait diğer bulgular olmadan tek başına meme gelişimi görülebilmektedir. Bu vakalar için erken meme gelişimi (prematür telarş) veya “normal erken ergenlik” tanımı kullanılmaktadır. Bir başka deyişle 8 yaşından önce meme gelişiminin olması her zaman erken ergenlik anlamını taşımaz. Bu vakaların çoğunluğunda ergenliği başlatan hormonlar aktive olmadan yani ergenlik hormonlarından bağımsız olarak meme gelişimi gerçekleşmektedir. Son yıllarda çoğunlukla hızlı kilo alan kızlarda genital bölge veya koltuk altında tüylenmenin erken başladığı ve buna çoğu zaman yağ dokusu ile karışık meme gelişiminin eşlik ettiği gözlenmektedir. Bazı kız çocuklarında ergenliğe özgü koku değişimi de erken olabilmektedir. Bu olaylar henüz tam olarak bilemediğimiz nedenlerle böbrek üstü bezlerinde androjen adını verdiğimiz hormonların erken salgılanmasına bağlıdır ve bu durum büyük çoğunlukla bir olumsuzluğa neden olmamaktadır. Bu çocukların adet görme yaşlarında bir erkene kayma olmadığı gibi boyları da olumsuz etkilenmemektedir.
Bir başka önemli nokta da meme gelişimi ile menstürasyon zamanı arasındaki ilişkidir. Genel olarak 10.5 yaş civarında meme gelişimi olan kızlarda yaklaşık 2 yıl sonra menstürasyon başlamaktadır. Ancak yukarıda bahsedildiği üzere bir hastalığa bağlı olmadan görülen meme gelişiminin erken olduğu durumlarda meme gelişimi ile menstürasyon arasındaki zaman uzamakta, bir başka deyişle menstürasyon zamanı erkene kaymamaktadır.
Memenin Erken Gelişimi ve Ergenliğin Erkene Kayması Çevresel Faktörlerin Bir Etkisi mi?
Yakın zamanda Finlandiyalı ikizler üzerine yapılan çalışmalar, kızlarda ve erkeklerde ergenlik başlama zamanı ve temposu üzerinde yüzde 82-86 oranında genetik faktörlerin rolü olduğunu göstermektedir. Genetik faktörlerin yanında etnik köken, beslenme, özellikle de bebeklik ve erken çocukluk döneminde aşırı kilo alımı veya obezite, şekerli içecek tüketimi, düşük doğum ağırlığı, annenin menstürasyon yaşı, gelişmiş ülkelerdeki aileler tarafından evlat edinme, babanın evde olmaması ve son yıllarda östrojenik etkili endokrin bozucu kimyasalların ergenlik yaşını etkilediği üzerine durulmaktadır. İyi beslenmeye ve/veya şişmanlığa bağlı erken meme gelişimi ve/veya erken ergenlik olan kız çocuklarına bir hastalığa bağlı erken ergenlik gibi davranıp ilaç tedavisi başlamaya çoğu zaman gerek yoktur. Günümüzde ergenliğin başlamasını, hızını ve normal fizyolojisini etkileyen çevresel faktörler konusunda henüz tam olarak kanıtlanmamış veriler vardır ve bu konularda bilimsel platformlarda kapsamlı tartışmalar yapılmaktadır.
Kızlarda Erken Ergenlik Ne Zaman Sorun Olarak Kabul Edilmelidir?
Genel olarak ergenlik gecikmesi erkeklerde, erken ergenlik ise kızlarda sık görülmektedir. Erkeklerde görülen gecikmiş ergenlik vakalarının büyük bir kısmında bir neden bulunamadığı gibi, kızlardaki erken ergenlik vakalarının da büyük bir kısmında bir hastalık saptanamaz. Öncelikle erkeklerdeki erken ergenliğin çoğunlukla bir hastalığa bağlı olabileceği akılda tutulmalıdır. Kızlarda ise 6 yaşından önce görülen erken ergenlik vakalarında bir hastalık olma ihtimali yüksektir. Kızlarda erken ergenliğin ilk belirtisi meme gelişimi olmakla birlikte buna boyda hızlı uzama, genital bölgede kıllanma, ter kokusunun ağırlaşması ve ergenliğe özgü ruhsal değişiklikler eklenir. Bu nedenle meme gelişiminin erken olduğu durumlarda ergenliğin diğer belirtileri varsa ve hızlı bir ilerleme söz konusu ise erken ergenlik ihtimali yüksektir. Aksi durumda erken meme gelişiminden söz edilmelidir.
Kızlarda 6-8 yaş arasındaki erken ergenlik vakalarında bir hastalık olma ihtimali yüzde 2 dolayındadır. Genel olarak hormon düzeyleri, kemik yaşı tayini, ergenlik bulgularında ilerleme hızı, over ve uterus boyutları ve gerekli vakalarda beyin MRI incelemesi birlikte değerlendirilerek tedavi kararı verilmelidir. Hiç kuşku yok ki bir patolojiye bağlı erken ergenlik vakaları tedavi edilmelidir. Bir nedene bağlı olmayan vakalarda ve 6 yaşından sonra başlayan ergenlik vakalarında tedavi için ergenliğin ilerleyici olup olmadığına ve diğer parametrelere göre karar vermek gerekir. Bu vakalarda erken meme gelişiminin erken menstürasyon anlamına gelmediği ve tedavinin boy kazanımı üzerinde hissedilir bir etkisinin olmadığı akılda tutulmalıdır. 8-10.5 yaş arasında olan meme gelişiminin bir hastalığa bağlı değilse genel olarak tedavi gerektirmediği bilinmektedir.
Sonuç
Birçok ülkede ergenliğin erkene kayması gibi toplumun tümünü ilgilendiren konularda o ülkedeki konuyla ilgili uzmanlık dernekleri söz sahibidir. Medya kuruluşları da bu uzmanlık derneklerinin ortak görüşlerini yansıtan haberler yapmalıdır. Ülkemizde de sağlık haberlerinin endişe verici bir dille verilmesinin önlenmesi hem ailelerin gereksiz ve çoğu zaman yıpratıcı kaygılara kapılmasını engellemek hem de sağlık tüketimini azaltmak bakımından büyük bir önem taşır.
Prof. Dr. Şükrü Hatun
Not: Çocuk endokrinolojisi ve diyabet derneği internet sitesine girerek aile rehberlerinden de yararlanılabilir.
http://www.cocukendokrindiyabet.org/