GÖĞÜS CERRAHİSİ

HASTALIKLAR


AKCİĞER KANSERİ

Erkeklerde en sık görülen kanser çeşidi olan akciğer kanseri, kadınlarda da sigara kullanımının artmasıyla beraber giderek daha sık görülmektedir. Tüm Dünyada kansere bağlı ölümler arasında 1. Sırada yer alan akciğer kanseri nedeniyle 2008 yılında 1,61 milyon kişi yaşamını kaybetmiştir. Akciğer kanseri olgularının büyük çoğunluğu gelişmekte olan ülkelerden çıkmaktadır. Bunda etken olması muhtemel faktörler bu ülkelerde sigara kullanımının çok yaygın olması ve kötü çalışma koşullarıdır.

En sık görülen kanser türlerinden biri olan akciğer kanseri, büyük oranda sigara kullanımına bağlı olarak geliştiğinden aynı zamanda önlenebilir tek kanser türü olarak tanımlanabilir. Yapılan bir çok araştırmada sigara kullanımındaki artışa paralel olarak sıklığını arttıran bu hastalığın, sigara karşıtı kampanyaların başarılı olduğu ülkelerde sigara kullanımındaki azalma ile birlikte insidansının azaldığı saptanmıştır.
 

Akciğer kanseri gelişimi için risk faktörleri

Akciğer kanseri ile ilişkili birçok risk faktörü tanımlanmış olmakla birlikte bunların en önemlisi sigara kullanımıdır. Akciğer kanseri olgularının yaklaşık %80-85’inde sigara hastalıktan sorumlu tutulmaktadır. Özellikle skuamöz hücreli akciğer kanseri ve küçük hücreli akciğer kanseri ile sigara kullanımı arasındaki sebep – sonuç ilişkisi çok iyi tanımlanmıştır. Günlük tüketilen sigara miktarı ve tiryakilik süresi ile akciğer kanseri olasılığı arasında doğrusal ilişki bulunmaktadır. Yani daha fazla sigara içenlerde akciğer kanseri riski sigara içmeyenlere veya az sigara içenlere göre artmaktadır.

Sigara kullanımının dışında bazı metal ve kimyasal maddelere mesleksel maruziyet, asbest teması, radon gazı, genetik bazı faktörler, radyasyon, önceden geçirilmiş bazı akciğer hastalıkları ve beslenme alışkanlıkları da akciğer kanseri için risk faktörleri olarak sayılabilir. Örneğin ailesinde akciğer kanseri olan bireylerde akciğer kanseri görülme olasılığı biraz daha fazladır. Özellikle ailede akciğer kanseri öyküsü ile birlikte sigara kullanımı, riski daha da arttırmaktadır. Yine akciğer tüberkülozu, interstisyel fibrozis, büllöz amfizem ve doku harabiyeti ile seyreden diğer bazı akciğer hastalıklarında ortaya çıkan nedbe dokusu akciğer kanseri gelişimi için bir zemin oluşturabilir. Mezotelyoma (akciğer zarı kanseri) için bilinen en önemli risk faktörü olan asbest maruziyeti, aynı zamanda akciğer kanseri riskini de arttırmaktadır.
 

Akciğer kanserinin hücre tipine göre sınıflandırılması

Akciğer kanseri, hücre tipine göre küçük hücreli akciğer kanseri (small cell) ve küçük hücreli dışı akciğer kanseri (non-small cell) olmak üzere 2 temel grupta ele alınır. Küçük hücreli dışı akciğer kanseri; skuamöz hücreli, adenokanser ve büyük hücreli kanser alt gruplarından oluşur. Küçük hücreli ve küçük hücreli dışı akciğer kanserinin seyri ve tedavi yaklaşımı bazı farklılıklar gösterir. Küçük hücreli akciğer kanserinin tüm akciğer kanserleri içindeki sıklığı yaklaşık %15-20 oranındadır. Küçük hücreli dışı akciğer kanserleri arasında yer alan skuamöz hücreli kanser ülkemizde en sık görülen alt tiplerden biridir ve büyük ölçüde sigara kullanımına bağlı olarak gelişir. Aynı grupta yer alan adenokanser ise bizde daha seyrek görülmekle birlikte örneğin ABD’de en fazla görülen akciğer kanseri türüdür. Ancak yıllar içerisindeki seyir takip edildiğinde ülkemizde de adenokanserin sıklığının arttığı görülmektedir. Skuamöz hücreli kanser ve küçük hücreli kanser daha çok akciğerin santral bölümlerinde yani ana bronşlar ve lob bronşlarında yer alırken, adenokanser çoğu kez periferik akciğer alanlarından başlar.
 

Akciğer kanseri belirtileri nelerdir ?

Akciğer kanseri belirtileri lokal belirtiler ve akciğer dışı belirtiler olmak üzere 2 grupta incelenebilir :
Lokal belirtiler doğrudan akciğere yerleşen tümörün ve onun bölgesel lenf bezlerine metastazlarının ortaya çıkardığı öksürük, balgam çıkarma, nefes darlığı, göğüs, omuz, kol veya sırt ağrısı, kan tükürme, ses kısıklığı, yüz ve boyunda şişme, hışıltılı solunum gibi belirtilerdir. Ancak hastalığın başlangıç döneminde olguların büyük çoğunluğunda belirti yoktur. Birçok olguda ise öksürük erken bir belirti olmakla birlikte hastaların büyük çoğunluğu sigara kullandığından öksürüklerinin sigaraya bağlı olduğunu düşünerek hekime başvurmazlar. Bu nedenle uzun süren (3 haftadan uzun) öksürük varlığında veya önceden varolan öksürüğün karakterinde bir değişme ortaya çıktığında, örneğin öksürükle birlikte balgamla karışık kan gelmesi gibi durumlarda mutlaka bir uzmana muayene olmak gerekir.

Akciğer kanserinin akciğer dışı belirtileri, tümörün diğer organlara metastazlarına bağlı olabildiği gibi tümörden salınan bazı immünolojik ve hormonal maddelere bağlı da olabilir. Metastaz belirtileri organa özgü olup örneğin kemik metastazlarında ağrı, beyin metastazında bilinç bozukluğu, kasılmalarla seyreden nöbet ve görme bozuklukları olabilir. Metastaz belirtilerinin dışında iştahsızlık, kilo kaybı, kuvvet kaybı, halsizlik ve ateş gibi şikayetler olguların birçoğunda görülebilir. Ayrıca özellikle küçük hücreli akciğer kanserinde tümörden salınan bazı hormonal maddelere bağlı olarak parmaklarda çomaklaşma, deri lezyonları, nörolojik tablolar, kan tablosunda bozulma gibi bulgular da olabilir.
 

Akciğer kanserinde tanı ve evreleme

Yukarıdaki belirti ve bulgularla hekime başvuran hastalarda ayrıntılı bir öykü ve fizik muayenenin ardından tanı için atılacak ilk adım standart akciğer grafisi çekilmesidir. Birçok olguda bu görüntüleme yöntemi ile tümör ya da tümörün oluşturduğu enfeksiyon, plörezi (sıvı birikimi), atelektazi (akciğerin çökmesi) gibi tablolar saptanabilir. Akciğer grafisinde tümör ya da tümör ile ilişkili olabilecek diğer görünümlerin saptanması halinde atılacak 2. adım genellikle akciğerin bilgisayarlı tomografisinin çekilmesidir. Bilgisayarlı tomografi görülen lezyon hakkında detaylı bilgi verdiği gibi standart akciğer grafisinde görülemeyecek kadar küçük olan diğer lezyonların görülmesine de olanak sağlar. Standart akciğer grafisi ve bilgisayarlı tomografilerin incelenmesinden sonra hastalığın bölgesel yayılımı tahmin edilebilir ve lokalizasyonu ortaya çıkar. Hekim bu noktada artık kesin tanı için gerekli olacak biyopsi yönteminin ne olacağına karar verebilir. Örneğin cerrahi müdahale düşünülen olgularda ve santral bölgede yer alan tümörlerde bronkoskopi yapılması hem evreleme hem de tanı için gereklidir. Akciğerlerin daha uç noktalarında yer alan tümörlerde ise ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografi rehberliğinde ciltten bir iğne ile girilerek biyopsi alınabilir. Ancak son yıllarda teknolojik gelişmelere koşut olarak kullanıma sunulan endobronşiyal ultrasonografi ve navigasyonlu bronkoskopi teknikleri akciğerin uç noktalarında yer alan tümörlere de bronkoskopi ile ulaşmayı olanaklı kılmıştır. Akciğer grafisi ve bilgisayarlı tomografi ile görüntülenen tümörde balgam, plevra sıvısı sitolojisi, bronkoskopi veya iğne biyopsisi gibi yöntemlerle hücre tipi tanısı da konulduktan sonra elde edilen sonuca göre evreleme çalışmalarına başlanmalıdır. Akciğer kanserinde evreleme hastalığın seyri ve uygulanacak tedavi yönteminin belirlenmesi açısından son derece önemlidir ve mutlaka yapılması gerekir.

Küçük hücreli akciğer kanseri sınırlı ve yaygın evre olmak üzere 2 evrede incelenir. Sınırlı evrede hastalık göğsün tek bir tarafı ile sınırlıdır, karşı akciğere veya diğer organlara yayılım yoktur. Yaygın evre küçük hücreli akciğer kanserinde hastalık, akciğer dışı diğer organlara ya da karşı akciğere metastaz yapmıştır. Sınırlı ve yaygın evrelerde tedavi farklılık gösterdiğinden küçük hücreli akciğer kanseri tanısı konulan olgularda en azından beyin tomografisi ya da MR’ı, kemik sintigrafisi ve üst batın tomografisi veya ultrasonografisi ile uzak organ metastazları araştırılmalıdır.

Küçük hücreli dışı akciğer kanserinin erken evrelerinde cerrahi tedavi sağ kalım üzerine en etkili tedavi modalitesi olduğundan bu hastalıkta evreleme çalışmaları küçük hücreli akciğer kanserine göre daha detaylı incelemeleri gerektirir. Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde evreleme TNM sistemine göre yapılır. Bu sistemde T ile tümör boyutu, tümörün komşu doku ve organlarla ilişkisi, tümörün bronkoskopik görünümü gibi birçok özelliği tanımlanırken, N tümöre ait bölgesel veya uzak lenf bezlerindeki metastaz varlığını ya da yokluğunu tanımlar. M uzak organ metastazları ile ilişkili olup, M0 olgularında metastaz yoktur.

Akciğer kanserinde evreleme, öncelikle görüntüleme yöntemleri, bronkoskopik yöntemler ve gerekli görülürse cerrahi yöntemler kullanılarak yapılır. Klinik evreleme için bilgisayarlı tomografi, beyin MR ve daha sonraki yıllarda kullanıma giren PET/BT gibi görüntüleme yöntemlerinden, bronkoskopi ve endobronşiyal ultrasonografi gibi minimal invazif yöntemlerden yararlanılır. PET ve PET/BT ile akciğer kanserinin göğüs içerisindeki lenf bezlerine ve varsa göğüs veya akciğerler dışındaki diğer bölge ve organlara yayılımı saptanabilir. Burada dikkat edilmesi gereken ana nokta PET/BT ile tutulum saptanan yani kanser olma ihtimali bulunan ve göğüs içerisinde yer alan lenf bezlerinde kanser tutulumunun mutlaka biyopsi yöntemlerinden biriyle doğrulanması gerekliliğidir.  Çünkü ülkemizde sık rastlanılan tüberküloz, diğer enfeksiyon hastalıkları ve sarkoidoz gibi kanser dışı hastalıklarda da PET/BT de pozitiflik saptanabilir. Biyopsi yapılmadan karar verilmesi hastanın tedavisinin yanlış yola girmesine neden olabilir. Göğüs içerisinde yer alan büyümüş veya PET-BT ile pozitif saptanan lenf bezlerininden biyopsi yapılması için önerilen ilk yöntem endobronşiyal ultrasonografidir. Endobronşiyal ultrasonografi hastaneye yatış gerektirmeyen ayaktan hastalara uygulanabilecek son derece güvenli ve ağrısız bir bronkoskopik tekniktir. Bu yöntemle doğru bir evreleme yapılma olasılığı % 90’ın üzerindedir. Nadiren sonuca ulaşılamayan olgularda cerrahi evreleme yöntemleri olan mediastinoskopi veya torakoskopi gibi yöntemlere başvurulur.
 

Akciğer Kanserinde tedavi

Tanısı konulmuş, evrelemesi tamamlanmış akciğer kanseri olgusunda artık tedavi şekline karar verilme aşamasına gelinmiştir. Akciğer kanseri tedavisi multidispliner bir yaklaşım gerektirir. Yani akciğer kanserinin tedavisi ve takibi göğüs hastalıkları, göğüs cerrahisi, radyoloji, patoloji ve onkoloji uzmanlarının işbirliği ile kararlaştırılmalı ve yapılmalıdır.

Cerrahi tedavi düşünülen hastalarda operasyon öncesi göğüs hastalıkları uzmanı tarafından fonksiyonel bir değerlendirme yapılması gerekir. Bu değerlendirmenin amacı uygulanacak cerrahi tedavi için hastanın hazırlanması, olası risklerin belirlenmesi ve bu riskleri azaltacak önelemlerin alınmasına olanak sağlanmasıdır. Preoperatif değerlendirmede fizik muayene ve solunum fonksiyon testleri yapılır. Bu ilk değerlendirme sonrası akciğer fonksiyonları yeterli bulunan hastalar cerrahi tedaviye yönlendirilir. Solunum fonksiyon testleri kısıtlı, KOAH veya diğer altta yatan akciğer-kalp hastalığı bulunan olgularda kardiyopulmoner egzersiz testleri yapılarak karar bu testlerin sonucu doğrultusunda verilir. Akciğer fonksiyonları ne olursa olsun tüm hastaların sigarayı bırakması sağlanmalıdır. Bu sayede operasyon sonrası riskler minimalize edilir ve ayrıca hastalığın ilerleme hızı yavaşlatılır.

Akciğer kanserinde tedavi hastalığın evresine göre farklılık göstermektedir. Her evreye göre farklı bir tedavi programı olmakla beraber, her hasta özelinde farklı kişiselleştirilmiş tedavi seçenekleri de kullanılmaktadır. Örneğin; hastalık tek akciğerde sınırlıysa cerrahi tedaviyle lokal kontrolü sağlamak öncelikli yaklaşımdır. Tümörün özelliklerine göre bazı hastalarda cerrahi sonrasına güvenlik amaçlı uygulanacak bir kemoterapi ve/veya radyoterapi eklenebilir. Hastalık lokal ileri evredeyse, yani tek akciğerde sınırlı ama kendi bölgesi dışındaki lenf bezlerine de sıçradıysa ve bu ameliyattan önce tespit edilebilirse, tedaviye sistemik olarak kemoterapiyle başlanıp, uygun şartlar sağlanırsa lokal kontrol için cerahiyle tamamlamak gerekir. Eğer hastalık tek akciğer dışında yayılım gösteriyorsa, o zaman lokal kontrolden ziyade hastalığı sistemik bir hastalık gibi düşünüp tedavi eş zamanlı veya ardışık olarak yapılacak kemoterapi ve radyoterapiden oluşmaktadır. Sonuç olarak her hasta özelinde hastalığın evresine, tümörün yerleşimine ve patolojik teknik ayrıntılara göre farklı yaklaşımlar uygulanabilir. Ameliyat olmuş her hastamızı ve standart dışı her vakayı haftada bir düzenlediğimiz göğüs hastalıkları, göğüs cerrahisi, radyoloji, nükleer tıp, patoloji, onkoloji ve radyasyon onkolojisi uzmanının olduğu multidisipliner onkoloji konseyinde tartışıp karar veriyoruz.
 
 

Timoma ve Mediastinal Patolojiler

Mediasten ve Mediastinal Kitleler

Her iki akciğerimizin arasında yer alan ve kalp, ana damarlar, timus bezi ve yemek borusunun içinde bulunduğu bölgeye “mediasten” adı verilir. Ön, orta ve arka olmak üzere üç anatomik bölgeye ayrılır. Yaşa ve cinsiyete bağlı olarak değişmekle birlikte ön mediasten bölgesinde timus bezinden kaynak alan timus tümörleri, lenf bezlerinden köken alan lenfoma ve germ hücreli tümörler gelişebilir. Arka mediasten bölgesinde ise daha sıklıkla sinir dokusu kaynaklı tümörleri görmekteyiz. Hastanın yaşı, cinsiyeti, şikayetleri, kan değerleri, bilgisayarlı tomografideki tümörün görüntüsü ve tümör hücresi tarama yöntemi olan PET/BT’deki tutulum değerleri göz önünde bulundurularak kitlenin tanısını doğru olarak koyabilmek mümkündür. Her tümörde olduğu gibi etkin tedavi doğru tanı ve evreleme ile mümkündür. Mediastendeki tümörlerin bazıları sadece cerrahi tedavi veya kemoterapi gerektirirken, bazılarında hem kemoterapi hem de cerrahi tedavi uygulamaktadır.

Timoma

Ön mediasten bölgesinde en sık karşılaşılan tümörlerden biridir. Timus bezinden kaynaklanır. Hastada hiçbir şikayete sebep olmayabildiği gibi birçok farklı hastalıkla da birlikte bulunabilir. Bunların arasında en sık, bir kas hastalığı olan Myastenia Gravis’e eşlik eder. Çevre organlara yayılmamış olan timomalarda ilk seçenek cerrahi tedavidir. Çevre dokulara ve organlara yayılmış timoma olgularında kemoterapi sonrası cerrahi tedavi uygulanmaktadır. Cerrahi tedavi seçenekleri tümörün yayılım derecesine bağlı olarak değişmektedir. Erken evre küçük boyutlu tümörlerde torakoskopik ve robotik cerrahi tedavi yöntemleri kliniğimizde başarıyla uygulamaktayız. Bu yöntemlerle ameliyat gerçekleştirildiğinde iman tahtası denen göğsün önüneki sternum kemiği kesilmemiş olur, ağrı ve kozmetik açısıdan, büyük ve çevre dokulara yayılımı olan timomalar dışında tercih edilmemelidir. Ameliyattan sonra hastalığın evresine ve patolojisine göre ek bir radyoterapi veya nadiren kemoterapi gerekebilmektedir. Tüm tedavi tamamlandıktan sonra hastalar belirli aralıklarla akciğer tomografisiyle takip edilmektedir.
 

Göğüs Duvarı Deformiteleri

Doğumsal Göğüs Kafesi Şekil Bozuklukları

Doğumsal göğüs kafesi şekil bozuklukları her 300-400 canlı doğumda bir gözükür. Şekil bozukluklarında en sık karşımıza çıkanlar Pectus Ekskavatus (kunduracı göğsü) ve Pectus Karinatus (güvercin göğsü)’dur. Pektus Ekskavatus (kunduracı göğsü), sternum (iman tahtası) adı verilen göğüs kafesimizin önündeki kemiğin içe doğru çöküklüğü, Pectus Karinatus (güvercin göğsü) ise dışa doğru çıkıklığıdır. Genellikle doğum sonrası ilk 1 yıl içersinde fark edilmeye başlar ve yaş ilerledikçe şekil bozukluğunun derecesi artabilir. Göğüs kafesi şekil bozukluğu olan çocuklar bu durumdan psikolojik olarak ciddi anlamda etkilenebilmektedirler. Bu çocuklar da estetik kaygılar nedeniyle arkadaşları ile iletişim kurmada zorluk, çekingen ve utangaç davranışlar, kendine güvenememe gibi problemler ortaya çıkmaktadır.

Göğüs duvarı şekil bozukluğu olan kişilerde fizyolojik problemlerden daha ön planda olmak üzere psikolojik etkenler ameliyat etme nedeni olarak karşımıza çıkmaktadır. Önceki yıllarda iman tahtasına bağlanan kaburgaların bir kısmını çıkarmak suretiyle düzeltilen bozukluklar artık günümüzde kapalı ameliyat yöntemleri ile düzeltilebilmektedir. “Nuss” prosedürü adı verilen küçük kesiler kullanılan kapalı ameliyat ile iman tahtası çöküklüğü, kemiğin altına yerleştirilen çelik çubuk ile düzeltilebilmektedir. Göğüs kafesinin yeni şeklini koruyabilmesi için 2-3 yıl çelik çubuk yerinde bırakılmaktadır. Bu operasyonun başarı yüzdesi %98’lere ulaşmaktadır. Ameliyat sonrası dönemde hastaların kendilerine güvenleri artmasıyla psikolojik durumlarının hissedilir derecede düzeldiği görülmektedir.

Pectus karinatus (güvercin göğsü)’da farklı cerrahi yöntemlerle düzeltilmesi mümkün olan göğüs kafesi şekil bozukluklarından biridir. Göğüs kafesi çöküklüğü gibi psikolojik problemler yaratabilmektedir. Bu olgularda cerrahi düzeltme uygun yaklaşım olacaktır.

Göğüs kafesi şekil bozukluklarında cerrahi düzeltme için uygun yaş aralığı 12-15 yaş olarak söylenebilir. Daha küçük yaşta uygulandığında büyüme devam ettiği için bar çıkartıldıktan sonra şekil bozukluğunun tekrar etmesi olasıdır.
 

Hiperhidroz (Aşırı Terleme)

Terleme her insanda normal olarak gerçekleşen ve vücut sıcaklığını dengelemeye yarayan fizyolojik bir mekanizmadır. Terlemeyi sağlayan ter bezleri kendi kontrolümüz dışında çalışan otonom sinir siteminin bir parçası olan sempatik sinir sisteminin kontrolü altındadır.

Aşırı terleme durumu ise  vücudun tümünde yaygın ya da belli bölgelerinde sınırlı olarak gerçekleşebilmektedir. Yaygın, tüm vücutta olan aşırı terleme her zaman bir hastalık belirtisi olmayıp kilo fazlalığı ya da kullanılan ilaçlar nedeniyle gelişebilir. Bazen ise tiroid bezi fonksiyon bozuklukları, kanserler, diyabet ya da enfeksiyonlar gibi hastalıklara bağlı olarak ortaya çıkabilmektedir. Vücut genelinde olan bu aşırı terleme durumlarında yapılması gereken altta yatan nedenin veya hastalığın düzeltilmesine yönelik çalışmalardır.

Bölgesel aşırı terleme (primer lokal hiperhidroz) ise daha çok el ayak koltuk altı ve yüz gibi bölgelerde sınırlı olan ve sempatik sinir sisteminin aşırı duyarlılığı ve aktivitesine bağlı olarak gelişen özel bir durumdur. Başka bir hastalığa veya hormonal bozukluğa bağlı değildir. Stres, korku, heyecan durumları ve sıcak hava tetikleyici faktörler olarak rol oynamaktadır. Aşırı el terlemesi (palmar hiperhidroz) en sık görülen şeklidir. Aynı zamanda koltuk altında (aksillar hiperhidroz), ayaklarda (plantar hiperhidroz) ve yüzde de (fasiyal hiperhidroz) aşırı terleme beraber olabilmektedir. Hastaların sosyal hayatlarında kısıtlanmaya yol açmakta, tokalaşma, kalem veya alet kullanma gibi günlük aktivitelerde aksamaya yol açarak kişinin psikolojik durumunu da olumsuz etkilemektedir. Geceleri genellikle bir sorunla karşılaşılmazken stresli durumlarda ise kuru haldeki ellerin dakikalar içinde yere damlama oluşturacak düzeyde aşırı terlemesi görülebilir. Bu rahatsızlığa toplumda sıklık olarak %2-4 oranında rastlanmaktadır. Cinsiyet farkı olmaksızın erkek ve kadında eşit oranda rastlanmaktadır ve genelde ailesel bir eğilim-genetik köken söz konusudur. Hastalar genellikle hekime 18-25 yaş arasında başvurmaktadırlar.

Bölgesel aşırı terleme tanısı konulurken hastalardan alınan detaylı bilgi ve muayene genellikle yeterli  olmaktadır. Tanı konulurken aşağındaki kriterlerin mevcut olması üzerinde durulur:

• Başka bir hastalığa bağlı olmaksızın el, ayak, koltuk altı, yüz-kafa gibi bölgesel aşırı terlemenin mevcut olması,
• Ek olarak aşağıdaki özelliklerden en az ikisinin varlığı;
  • 25 yaşından önce başlaması
  • en az 6 aydır var olması,
  • iki taraflı ve simetrik olması,
  • aile hikayesi olması,
  • gece aşırı terleme olmaması,
  • en az haftada bir atak görülmesi,
  • günlük hayatın etkilenmiş olması.

 

Tedavi Yöntemleri

 

Harici topikal ilaçlar ve kremler:

Alüminyum içeren krem yada losyonlar gibi terleme bölgesine haricen uygulanan ürünlerdir. Hafif olgularda tatmin edici sonuçlar verebilmektedir. Etkileri geçici ve kısa sürelidir ve ağır vakalarda  yetersiz kalmaktadır. Uygulama bölgesinde tahriş oluşturabilme gibi olumsuz yönleri mevcuttur.

İyontoforez:

Terleme bölgesine sıvı içerisinde düşük voltajda elektriksel uyaran verme prensibine dayanan tedavi yöntemidir. Uygulanabilirlik açısından daha çok el ve ayak aşırı terlemesinde tercih edilmektedir. Etki süresi ortalama bir iki hafta olduğundan aralıklı tekrarlanması gereken bir tedavi yöntemidir. İyontoforez hamile kadınlarda, kalp cihazı veya önemli metal implantlar taşıyan veya epilepsi veya kalp rahatsızlıkları bulunan kişilerde olası yan etkileri nedeniyle uygulanamamaktadır.

Botox (botilinum toksini) uygulaması:

Bakteriden elde edilen botilinum toksininin terleme bölgesine çok sayıda küçük enjeksiyon yapılarak uygulandığı tedavi şeklidir. El içine uygulamada çok ağrılı olabilmesi, hissizlik ve kas güçsüzlüğü gibi sorunlar oluşturabilmesi nedeniyle el bölgesi için pek tercih edilmemektedir. En sık ve verimli olarak koltuk altı bölgesinde uygulanmaktadır. Etkisi ortalama 6-8 ay sürmektedir ve bu süre sonunda yöntemi tekrarlamak gerekmektedir.

Cerrahi Tedavi-Videotorakoskopik sempatektomi (Endoskopik Torasik Sempatektomi) (ETS):

Göğüs Cerrahisi  tarafından uygulanan ameliyat yöntemidir. Göğüs kafesinin içinde terlemeden sorumlu olan sinir lifleri ve düğümlerinin yakılarak, kesilerek yada klipslenerek etkisiz hale getirilmesi şeklinde uygulanır. İşlem torakoskopik yani kapalı ve kameralı yöntemle geçekleştirilmektedir. Koltuk altı bölgesine yakın küçük kesilerden yapılan işlem ortalama 30 dk içerisinde tamamlanmaktadır. Genellikle tedbir amaçlı bir gecelik hastane yatışı sonrası hastalar taburcu olabilmektedirler. El, yüz ve koltuk altı bölgeleri için %100’e yakın oranlarda yüksek fayda  sağlanabilmekte iken, ayak bölgesinde ise faydası sınırlıdır. Ameliyattan hemen sonra şikayet bölgesinde terleme sonlanmaktadır.

ETS’nin yan etkilerinden en önemlisi ve ameliyattan memnuniyetsizliğin başlıca nedeni kompansatuar terleme adı verilen vücudun diğer yerlerinde oluşabilen aşırı terlemedir. Bu durum geliştiğinde hastanın asıl şikayet bölgesi olan el koltuk altı gibi bölgeler kuru kalırken gövdede aşırı terleme ortaya çıkmaktadır. Bu istenmeyen etkinin oluşma oranı yaklaşık %5 düzeylerindedir. Teknik olarak klips ile sinir yolunun kapatılması yöntemini tercih eden bazı cerrahlar bu durum ortaya çıktığında klipslerin çıkarılması ile ameliyat öncesi hale geri dönüş sağlanabileceği savunsalar da bunun sağlanabildiği yününde tıp literatüründe kesin kanıt oluşmamıştır ve genel olarak kabul görmüş değildir. Bir başka istenmeyen etki ise daha nadir olan göz kapağı düşüklüğüdür. Bu duruma %0,5-1 düzeylerinde rastlanır. Kalp atım hızında genellikle ciddi bir  sorun oluşturmayan yavaşlamalar da nadir görülen yan etkiler arasında sayılabilir. Bunun dışında ETS ameliyatının, her ameliyatta olduğu gibi anestezi uygulaması ve cerrahi girişimlere bağlı ameliyat anına ait riskleri de mevcuttur. Bunlara ilaçlara karşı allerjik durumlar, kanama ve kesi yarası sorunları gibi örnekler verilebilir. Bu özellikleri ile ETS operasyonu bölgesel aşırı terlemede kalıcı çözüm için yüksek başarı oranları ile göğüs cerrahisi pratiğinde sıkça uygulanan tedavi yöntemidir.

İŞLEMLER

 

Mediastinoskopi:

Mediastinoskopi; mediasten diye tanımladığımız, iki akciğerin arasında kalan, nefes borusu ve akciğerin lenf bezlerinin bulunduğu alana girerek orada yapılan işlemlere denir. Giriş, boyundan 2-3cm’lik bir kesiden olmaktadır. Anlatıldığında, hastalar bunu nefes borusunun delinmesiyle (trakeostomi veya trakeotomi) karıştırırlar, oysa ki bu işlem nefes borusunun önünden yapılmaktadır ve nefes borusuna müdahale edilmemektedir. Cilt dışardan gözükmeyen emilebilen dikişlerle kapatılmaktadır. İşlem sorunsuz olarak bittiğinde sadece 2-3cm’lik belirsiz bir iz kalacaktır.

Mediastinoskopiyi, en sık olarak akciğer kanseri evrelemesinde önemli bir yer tutan lenf bezlerinin biyopsisinde kullanıyoruz. Bunun dışında akciğerin lenf bezlerinde hastalığa yol açan veya bu lenf bezleriyle sınırlı Tüberküloz, Sarkoidoz gibi hastalıklarda, çok nadir olarak da bu lenf bezlerinde tutuluma yol açan bazı romatolojik hastalıkların (Wegener Granülomatozu gibi) tanı konmasında kullanıyoruz.

İşlem yaklaşık yarım saat sürmektedir ve bir aksilik olmadıkça hastalar işlemin ertesi günü taburcu edilmektedir.
 

Robotik Cerrahi:

Seksenli yılların sonlarında, Amerikan Ulusal Havacılık ve Uzay Dairesi (NASA) uzaya gönderdikleri astronotları, gereği halinde dünyadan ameliyat edebilmek amacıyla araştırmalara başladı. NASA’dan araştırmacılar Stanford Araştırma Enstitüsü’nden (SRI) sanal gerçeklik ve robot uzmanlarıyla robotik cerrahi yöntemler üzerinde çalışmalar yapmaya başladı. Geliştirilen yöntemlerde başarılı sonuçlar alınması üzerine, geliştirici ekip ticari bir yapılanmaya giderek 2000 yılında Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi’nin (FDA) onayını alarak şu an günümüzde kullanılan “da Vinci Cerrahi Sistemi”ni piyasaya sürünce robotik cerrahiler dünyada başlamış oldu. Amerika’nın ardından 2000’li yıllarda Avrupa’da kullanılmaya başlandıktan sonra cerrahların başarılı sonuçlarını yayınlamalarıyla gecikmeden ülkemizde de kullanılmaya başlandı. Üroloji, Kadın Doğum ve Genel Cerrahinin ardından Göğüs Cerrahisinde de kullanımı yaygınlaşmaya başladı.

Robotik cerrahi sistem, cerrahın ameliyatı idare ettiği bir konsoldan, konsoldan idare edilen 4 interaktif robot kolunu içeren robot ünitesinden ve monitörden oluşmaktadır. Robot kollarına, yapılacak işleme uygun, çeşitli cihaz yüklenerek ameliyatlar gerçekleştirilir.

Robotik cerrahinin, son on beş yılda, piyasa sürüldüğü günden günümüze gittikçe kullanımı yaygınlaşmaktadır. Da Vinci Cerrahi Sistem, torakoskopik cerrahilerde kullanılan konvansiyonel endoskopik yöntemlere göre, teknolojik açıdan daha üstün üretilmişlerdir. Cerraha, torakoskopik aletlerin sağlayamadığı, robot kol teknolojisinde en yüksek derece olan 7 serbestlik derecesinde hareket (yukarı-aşağı, ileri-geri, sağa-sola, fleksiyon-ekstansiyon, abduksiyon-adduksiyon, pronasyon-supinasyon, kavrama) sağlayarak insan bileğine en yakın deneyimi sunar. Buna rağmen cerrahın el titremelerini yansıtmama özelliğine sahiptir. Ayrıca robotik sistemlerde görüntü 3 boyutlu olduğundan, cerraha alan derinliğini algılamada kolaylık sağlar.

Robotik Cerrahi Sistemle Göğüs Cerrahisinde kapalı (torakoskopik) olarak yapılabilen tüm cerrahiler yapılabilmektedir. Göğüs cerrahisinde akciğer kanserli bir hastada Robotik sistemle ameliyatı ilk defa Prof. Dr. Şükrü Dilege önderliğindeki ekibimiz tarafından 2010 yılında yapıldığından beri, özellikle akciğer ve yemek borusu (özofagus) kanseri ameliyatlarında ayrıca timoma ve timus ameliyatlarında başarıyla kullanmaktayız.
 

Torakoskopik Cerrahi – Video Yardımlı Göğüs Cerrrahisi (VATS)

Torakoskopik cerrahi tekniği yani VATS, bir kamera yardımı ile göğüs kafesinin içinin görüntülendiği ve ameliyat giriş yerleri için en az doku hasarı oluşturarak operasyonların yapılabildiği cerrahi tekniktir. Açık cerrahiye oranla yarattığı avantajlardan dolayı günümüzde göğüs cerrahisi pratiğinde oldukça sık tercih edilmekte, kliniğimizde de en sık kullanılan operasyon tekniği olarak öne çıkmaktadır.

Torakosopik cerrahi, günlük konuşmada ‘kapalı / kameralı ameliyat’ tabiri ile ifade edilen operasyon tekniğinin göğüs boşluğu için uygulanan şekli olarak kabaca tarif edilebilir. VATS prosedüründe, göğüs duvarına küçük boyutlu bir ya da birkaç kesi yapılır. Bu kesilerden torakoskop adı verilen bir kamera ve tekniğe uygun cerrahi aletler ile göğüs kafesinin içerisine girilir. Kamera aracılığı ile göğüs boşluğunun her köşesi görüntülenebilmekte ve monitöre yansıtılmakta, hasta başında olan cerrah da monitörden takip ettiği görüntü üzerinden ameliyatı gerçekleştirmektedir. Açık cerrahiye göre yapılan kesiler oldukça küçüktür. Solunuma destek olan kaslara en az hasar verilir ve kaburgalar esnetilmeden ameliyat gerçekleştirilir. Bu gibi olumlu özellikleri ile VATS, açık cerrahiye oranla çok daha az ağrılı ve çok daha konforlu bir cerrahi yöntemdir. Bu avantajları sayesinde hastanede yatış süresi kısalmakta ve hastalar günlük hayatlarına en kısa sürede geri dönebilmektedir.

VATS, göğüs cerrahisinde hem tanısal hem de tedavi amaçlı kullanılabilmektedir. Akciğer zarı hastalıkları, iki akciğerin arasında bulunan mediasten bölgesine ait hastalıklar ya da akciğer kanserleri gibi akciğerin kendi dokusuna ait birçok hastalıkta VATS tekniği güvenle uygulanabilmektedir. Açık teknikle yapılabilen ameliyatların bir çoğu VATS ile eksiksiz bir şekilde yapılabilmektedir.

VATS ile sıklıkla gerçekleştirilen operasyonlar;

• Akciğer biyopsileri, akciğerden nodül çıkarılması ameliyatları (wedge rezeksiyon)
• Akciğer kanseri ameliyatları /akciğer rezeksiyonları (lobektomi, segmentektomi gibi)
• Lenf nodu biyopsileri
• Mediasten (akciğerler arası orta göğüs boşluğu) kitlelerinin biyopsileri /çıkarılması
• Timus bezi veya timoma (timus bezi kitleleri) ameliyatları
• El terlemesi ameliyatları
• Pnömotoraks (akciğerden hava kaçağı) cerrahisi
• Bül / büllöz akciğer ameliyatları
• Akciğer zarı (plevra) biyopsileri, ameliyatları
• Göğüs kafesi içi sıvı birikimi (plevral efüzyon) cerrahileri (drenaj / plörodez)
• Kalp zarı (perikard) içi sıvı brikimi için cerrahiler (perikard penceresi açılması)
• Diyafram cerrahisi (plikasyon/defekt onarımı)

Sağladığı avantajlardan dolayı günümüzde açık cerrahi teknik yerine mümkünse VATS tercih edilmektedir. Ancak kimi durumlar VATS tekniğinin uygulanmasına engel olabilmektedir. Böyle durumların mevcudiyetinde açık cerrahi tercih edilmekte ya da ameliyat esnasında açık cerrahi tekniğe dönüş gerçekleşebilmektedir. Bu tip engel teşkil edecek durumlar özellikle göğüs kafesi içerisinde kamera ve cerrahi aletlerin kullanılması için alan bırakmayan yapışıklık durumlarıdır. Bu yapışıklıklar daha önce geçirilen akciğer ameliyatları, akciğer ve göğüs içi enfeksiyonlar veya göğüs bölgesine uygulanan radyoterapi tedavisi nedeniyle oluşabilmektedir.

Sonuç olarak VATS tekniği, güncel göğüs cerrahisi pratiğinde tecrübeli ellerde çok verimli ve güvenle uygulanmaktadır. Birçok ameliyatın eksiksiz gerçekleştirilebilmesi ve sağladığı avantajları nedeniyle çoğu zaman açık cerrahiye tercih edilen ameliyat tekniği olarak öne çıkmaktadır.

Biz de kliniğimizde, ülkemizde ilk kullanılmaya başladığından beri, torakoskopik ameliyatları yüksek oranda tercih ediyoruz. On yılı aşkın süredir birlikte çalışan ekibimiz, torakoskopi konusundaki deneyimi ve bilgi birikimiyle yurt içi kongre ve kurslarda eğitici olarak da görev almaktadır.