HASTALIKLAR
İnterstisyel Akciğer Hastalığı
İnterstisyel akciğer hastalığı akciğer dokusunun sertleşmesi olarak tanımlanabilir. Akciğerlerimiz, aldığımız temiz havadaki oksijenin burada bulunan damarlara geçmesi ve kirli havanın ise dışarıya atılmasıyla görevli süngerimsi yapıda yumuşak organlardır. Eğer akciğer dokusu kalınlaşır ve sertleşirse aldığımız havadaki oksijen kan damarlarına ulaşamaz. Bunun sonucu olarak hastada öksürük, nefes darlığı gibi şikayetler ortaya çıkar. Genellikle bu grup hastalıkta çok fazla balgam çıkarma yakınması bulunmaz. İnterstisyel akciğer hastalığının ileri safhalarında oksijen taşıma kapasitesi çok azalır ve solunum yetmezliği gelişebilir.
Hastalığın nedenlerine bakıldığında romatizmal hastalıklar, güvercin, kümes hayvanları gibi bazı hayvanların tüylerindeki organik ajanlar, yoğun sigara içimi, mantarlar, organik tozlar, bazı mesleklerde ortam kirliliği sayılabilir. Ancak interstisyel akciğer hastalıklarının bir kısmında da belirli bir neden bulunamayabilir. Bu hastalık grubunda solunum fonksiyon testleri hem tanı hem de takipte önem taşır. Bunun yanı sıra tanıda kan tetkikleri, bronkoskopi ile akciğer yıkama sıvısı veya akciğer biyopsisi alınması ve akciğerin cerrahi biyopsisi kullanılabilir.
Hastalığa tanı konulduktan sonra neden biliniyorsa öncelikle bu düzeltilmelidir. Eğer sebep evde beslenen bir hayvan veya mesleki bir maruziyet ise hastanın bu ortamdan uzaklaşması önerilir. Bununla yeterli düzelme sağlanamazsa kortizon tedavisi verilebilir. Genellikle interstisyel akciğer hastalıklarının tedavisi uzun süreli (3-12 ay veya daha uzun) bağışıklığı baskılayan ilaçlardan oluşur. Tedaviye başlandıktan sonra takipte şikayetlerin sorgulanması, muayene bulguları, solunum fonksiyon testleri ve 6 dakika yürüme testi sonuçlarına göre tedavi şekillendirilir. Daha önce tedavisi olmayan bir grup interstisyel akciğer hastalığında, yeni ilaçlar geliştirilmekte ve belirli hasta gruplarında olumlu sonuçlar alınmaktadır. Bunun yanı sıra, hastalık uzun yıllar tedavisiz kalmışsa veya kortizon tedavisine yanıtsız bir hastalık tipi mevcutsa sadece destek tedavi verilir. Destek tedavide; hastanın öksürük yakınmasını azaltacak ilaçlar, solunum yetmezliği varsa sürekli oksijen tedavisi önerilmesi ve solunum fizyoterapisi sayılabilir. Bunların dışında tedaviye yanıt alınamayan bir grup hastada akciğer nakli düşünülebilir.
Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) hava yollarının genellikle geri dönüşlü olmayan darlığı ve önplanda nefes darlığı ile karakterize bir hastalıktır. En sık bilinen nedeni sigara kullanımı olup 20 yıl boyunca günde 1 paket sigara içiyor olmak KOAH gelişimi için risk kabul edilmektedir. Sigara dışında kirli ortamda çalışma veya bazı mesleki maruziyetler de KOAH’a neden olabilmektedir. Sigara içmeyen kişilerde, pasif sigara içiciliği de KOAH nedenleri arasında sayılmaktadır, ancak bu grupta KOAH’ın en sık nedeni biomas denilen organik yakıt kullanımı (tandır, tezek), küçük ortamlarda yemek pişirme ve bunun dumanına maruz kalma olarak bilinmektedir. Hastalar genellikle 50 yaş üzerindedir ve büyük çoğunluğu sigara içiminin de erkekler arasında daha yaygın olduğunu destekler şekilde erkekler oluşturmaktadır.
Hastalar uzun süreli hırıltılı solunum, öksürük, balgam çıkarma, nefes alma güçlüğü gibi şikayetlerle doktora başvururlar. Burada yapılacak muayene ile hastaların akciğer seslerinin havayolu darlığı ile uyumlu olacak şekilde değiştiği gözlenir. Kesin tanı solunum fonksiyon testinde havayolu darlığı gösterilerek konulur. Hastaların akciğer filmlerinde havayolu darlığına ve akciğer dokusunun harabiyetine ait bulgular görülebilir. Ancak bu hasta grubunun akciğer grafisi ile izleminin en önemli nedenlerinden biri, akciğer kanseri açısından da yüksek riskli bir grup olmasıdır.
Hastalığın tedavisi; havayolu darlığını ve dolayısıyla hastanın şikayetlerini mümkün olduğunca düzeltmeye yönelik solunum yoluyla kullanılan ilaçlardır. KOAH tedavisinde ağız yoluyla kullanılan ilaçlar bulunsa da, tedavinin temelini solunum yoluyla kullanılan ilaçlar oluşturur ve bunların yeterli olmadığı durumlarda ağız yoluyla tedavi bunlara eklenir. Hastalık enfeksiyon, kirli hava, kalp yetmezliği gibi nedenlerle zaman zaman alevlenebilir. Bu durumda ihtiyaca göre antibiyotikler, kortizon veya idrar söktürücü tedaviler de verilebilir.
Hastalığın ileri evrelerinde tabloya parmak uçları ve dudaklarda morarma, hastanın efor kapasitesinde belirgin azalma, bacaklarda ödem eşlik edebilir. Bu durumda hastanın solunum yetmezliği olup olmadığı değerlendirilmelidir. Oksijen seviyeleri düşük hastaların evde uzun süreli oksijen tedavisi kullanması gerekir. Daha ağır KOAH grubunda oksijen eksikliğinin yanı sıra karbondioksit yüksekliği de gelişmeye başlar. Bu grup hastalar için oksijene ek olarak hastaya solunum cihazı ile destek vermek gerekir.
Hastalığın kötüye gidişini önlemenin en iyi yolu; sigarayı bırakmak, grip ve zatürre aşılarını zamanında ve düzenli yaptırmaktır. Bu kronik hastalığın seyrinde alevlenmelerin tedavisi, gerektiğinde oksijen ve solunum cihazı tedavisine başlanması ve akciğer kanseri açısından kontrol yapılması amacıyla bir göğüs hastalıkları hekimi tarafından takip mutlaka gereklidir.
Mezotelyoma
Mezotelyoma vücuttaki mezotel tabakasından gelişen bir kanser türüdür. En sık olarak plevra dediğimiz akciğerin zarından köken almaktadır. Bu da malign plevral mezotelyoma denilmektedir. En sık sebebi Asbest maruziyetidir. Malesef ülkemizde iç ve doğu Anadoluda toprakta bulunan Erionit minerali de asbest benzeri etkiler yaptığından bir dönemde o bölgelerde özellikle kerpiç evlerde oturanlarda yüksek maruziyet sebebiyle bu hastalık daha sık görülmektedir. Asbeste ticari olarak da maruz kalınabilmektedir. Avrupa Birliği uyum yasaları kapsamında Asbest içeren ürünler yasak olmakla birlikte bu yasak öncesi maruziyete bağlı hali hazırda hastalıklara rastlamaktayız.
Akciğer zarı mezoteyomalarında nefes darlığı, öksürük, göğüs ağrısı, halsizlik, balgamda kan görülmesi gibi bulgular gözlenebilir. Tanı, akciğer grafisinde şüpheli bulgular saptanması üzerine çekilecek bilgisayarlı tomografiyle ve burada saptanan şüpheli bölgelerden yapılacak biyopsiyle kesinleştirilebilir. Biyopside kesin sonuç alınamadığında göğüs kafesinin içinden yeterli doku alınması için torakoskopik olarak biyopsi uygulanabilmektedir. Tedavisinde hastalığın evresine göre farklı yöntemler uygulanmaktadır. Hastalığın evresine karar vermek için kimi zaman tomografi yeterli olabilmekle birlikte kimi zaman da PET çekilerek doğru tedavi programı belirlenir.
Malign plevral mezotelyoma agresif seyredebilme potansiyeli olan bir hastalık olduğundan kimi zaman önceden verilecek bir kemoterapiyle tedaviye başlanır ve lokal kontrol cerrahiyle sağlanır; kimi zaman ise önceden ameliyatla başlanarak sonrasında tedaviye kemoterapi ve gereğinde radyoterapi eklenebilir. Bazı hastalarda ameliyat sırasında, genel anestezi altındayken işlem tamamlandıktan sonra hastanın akciğer zarının içine sıcak kemoterapi vererek tedavinin etkinliği artırılabilmektedir. Hastalığın tipi, evresi ve hastanın özelliklerine göre hastaya özel bir tedavi programı oluşturulmaktadır. Malign plevral mezotelyoma nadir görülen bir hastalıktır, ayrıca gerek tanıda ve gerekse tedavide yaşanacak zorluklardan dolayı tecrübeli ve donanımlı hastanelerde takip ve tedavi edilmelidir.
Plevra (Akciğer Zarı) Hastalıkları
Göğüs duvarının iç yüzünü kaplayan ve her iki akciğerin üzerini örten iki yapraktan oluşan zara plevra adı verilir. Bu iki yaprak arasında plevral boşluk adı verilen ve az miktarlı bir sıvı barındıran potansiyel bir boşluk mevcuttur. Plevra dokusu ve arasında mevcut olan bu sıvı sayesinde akciğerler göğüs kafesi içerisinde solunum hareketini kolaylıkla gerçekleştirebilmektedirler.
Vücuttaki diğer dokular gibi plevra dokusunun da çeşitli hastalıkları mevcuttur. Bunlar plevral efüzyon-ampiyem-şilotorkas, pnömotoraks, hemotoraks ve plevral tümörler olarak sayılabilirler.
Plevral efüzyon: Plevral boşlukta sıvı birikmesi durumudur. Akciğer enfeksiyonları, tüberküloz, akciğer embolisi ve kalp yetmeliği gibi selim nedenlerin yanı sıra akciğer kanserleri, plevranın veya diğer organların tümöral durumları da plevral efüzyona neden olabilir. Plevral efüzyon göğüs ve yan ağrısı ağrısına sebep olabilmekte ve akciğere baskı yaparak nefes darlığı, öksürük gibi şikayetler oluşturabilmektedir.
Plevral efüzyonlar temiz karakterden enfektif bir karaktere geçebilir ve içlerinde mikrop barındırabilirler. Bu duruma ampiyemadı verilir. Ampiyemde plevral efüzyonun yarattığı şikayetlere ek olarak enfektif durumdan dolayı ateş halsizlik ve genel durum bozukluğu gibi semptomlar tabloya eklenmektedir. Bazı daha nadir durumlarda ise plevral boşlukta yağ açısından zengin bir içeriğe sahip olan lenf sıvısı birikimi gerçekleşebilmektedir. Bu duruma şilotoraks adı verilir. Göğüs kafesi ile ilişkili ameliyatlar ve tümöral durumlar şilotoraksa neden olabilmektedir.
Pnömotoraks: Plevral boşkukta hava birikmesi durumudur. Akciğerin zayıf noktalarından spontan olarak hava kaçağı oluşması ile gelişebildği gibi, KOAH ya da kanser gibi akciğer hastalıklarına bağlı ya da travma sonrası da gelişebilmektedir. Plevrada yarattığı gerginlik ve uyarıya bağlı batıcı tarzda göğüs ağrısı ve akciğerde baskı oluşturmasına bağlı nefes darlığı şikayeti gelişebilmektedir. Kendini sınırlayamadığı ve hastada solunum yetmezliği oluşturması gibi durumlarda acil müdahale gerektirebilmektedir.
Hemotoraks: Plevra boşluğunda kan birikmesidir. Çoğunlukla travmalara bağlı görülse de tümöral durumlarda da gelişebilmektedir. Miktarına bağlı olarak nefes darlığı ve yan ağrısı şikayetleri oluşturabilmekte, ya da ciddi cerrahi acil durumlarla ilişkili olabilmektedir.
Plevral tümörler: Plevra dokusunun kendisinden gelişen kötü huylu tümörü mezotelyoma adını almaktadır. Asbest maruziyeti ile ilişkilendirilen bu tümöral durumda yan ağrısı , kilo kaybı, nefes darlığı gibi semptomlar oluşabilmektedir. Bunun dışında akciğer kanserleri ve diğer organların tümörleri de plevrada sıçrama odakları (metastaz) oluşturabilmektedir. Plevra dokusunda kötü huylu tümörler dışında daha çok tesadüfen saptanan iyi huylu (benign) kitle oluşumları da görülebilmektedir.
Plevral hastalıklarda tanı ve tedavi: Hastaların ayrıtılı hikayesinin alınması, detaylı muayene ve kan tetkiklerinin yanında akciğer grafisi , bilgisayarlı tomografi ve ultrason incelemeleri gibi radyolojik tetkikler ve PET/BT gibi nükleer tıp incelemeleri uygulanmaktadır. Bunların yanı sıra görüntüleme eşliğinde iğne biyopsileri, torasentez ile örneklemeler gibi girişimsel işlemler veya daha ileri videotorakoskopik cerrahi prosedürler tanısal amaçla uygulanabilmektedir.
Tedavide ayaktan ilaç tedavisi gibi ilk basamak tedavilerin yanında boşaltıcı torasentez veya göğüs tüpü uygulaması gibi küçük cerrahi girişimler uygulanabilmektedir. Bunların yanı sıra sıklıkla uygulanan videotorakoskopik ya da robotik cerrahioperasyonlar ve gereğinde açık cerrahi prosedüler de plevral hastalıklarda tedavi amaçlı gerçekleştirilmektedir.
Pnömoni (Zatürre)
Toplumda ‘zatürre’ olarak bilinen akciğer dokusunun iltihaplanması anlamına gelen hastalık durumudur. Pnömoni; bakteri, virüs, mantar ve diğer mikroorganizmalar nedeniyle oluşabilir.
Oluştukları yere ve hasta özelliklerine göre 3 ana grupta incelenir:
1-Toplum Kökenli Pnömoni (TKP)
2-Hastane Kökenli Pnömoni (HKP)
3-Bağışıklığı Baskılanmış Hastalarda Pnömoni
Toplum Kökenli Pnömoni: Toplumdan edinilen, günlük yaşamda oluşan pnömonidir. Tipik veya atipik olarak ikiye ayrılır. Tipik pnömoni ani başlar, üşüme,titreme, ateş, öksürük, balgam , göğüs ağrısı ile görülür. Genellikle bakteri kaynaklıdır. Akciğer grafisi ve laboratuvar bulgularında hastalık bulguları saptanır. Atipik pnömoni ise sıklıkla gençlerde ateş ,halsizlik, başağrısı ile başlar. Kuru öksürük, nefes darlığı eşlik edebilir. Klinik muayene, laboratuvar ve radyolojik bulgular çoğu kez uyumsuzluk gösterir. Atipik bakteri veya virüs kaynaklıdır.
Klinik yaklaşım ve tedavisinde pnömoni tanısı alan bir hastada hemen tedaviye başlama gereksinimi vardır. Gelişmiş laboratuvar desteğine karşın olguların çoğunda etken saptanamaz. Ampirik antibiyotik tedavisi başlanır. Hastanın yaşı, klinik durumu ve mortalite riskine göre ayaktan veya hastaneye yatırılarak tedavisi düzenlenir.Tedavi süresi tipik pnömoni için 7-10 gün: atipik pnömoni için 14-21 gün olmalıdır.
Hastane Kökenli Pnömoni: Genellikle hastaneye yatıştan 48 saat sonra veya hastaneden taburcu olduktan sonraki 48 saat içinde ortaya çıkan pnömoni şeklidir. Hastane kökenli pnömonide sıklıkla hastanın kendi florasına ait mikroorganizmalar etkendir. Bu mikroorganizmalar altta yatan hastalık, risk faktörlerinin varlığı ve pnömoninin ortaya çıkış süresi ile değişebilir.
Tanıda etken patojenin tanımlanması ve hastalık şiddetinin belirlenmesi önemlidir. Erken ve uygun olarak başlanan ampirik tedavi hastaların prognozunda en önemli faktördür. Bu tedavi düzenlenirken her hastane ve birim kendi mikrobiyolojik verilerini temel alır. Tedavi süresi 10-14 güne tamamlanmalıdır.
Bağışıklığı Baskılanmış Hastalarda Pnömoni: Bu grup Solid tümör veya hematolojik malignitesi olup kemoterapi alanlar, organ transplantasyon alıcıları, malign olmayan hastalıklar için yüksek doz steroid /kemoterapötik ajan kullananlar, doğumsal veya edinsel (HIV gibi) bağışıklığı baskılanmış olguları içerir.
Pnömoni bu grupta önemli bir ölüm nedenidir. Mortalite oranı % 45-100 aralığındadır. Bağışıklığı baskılanmış bir olguda klinik ve laboratuvar bulguların silik olması; infeksiyon ve dışı nedenlerin birarada görülmesi; birden fazla infeksiyon etmeninin bulunması ve hastaların genel durumu pnömoni tanısını güçleştirir.
Klinik yaklaşım olgunun nötrofil düzeyi ve AIDS durumuna göre belirlenir.
Tedavisinde primer doktoruna ek olarak, göğüs hastalıkları, infeksiyon hastalıkları, göğüs cerrahisi ve yoğun bakım uzmanlarından oluşan multidisipliner bir ekip yaklaşımı gereklidir.
Pulmoner Emboli (Akciğer Damarlarında Pıhtı)
Pulmoner emboli, akciğer damarlarında pıhtı gelişmesi demektir. Akciğerler vücuttaki kirli kanın temizlenip oksijenlendiği yerdir. Buradaki damarların pıhtı ile tıkanması sonucunda kanda oksijen seviyesi düşer, ani başlangıçlı nefes darlığı, göğüs/sırt ağrısı, kanlı balgam olabilir. Sıklıkla bu duruma neden bacak toplardamarlarında oluşmuş pıhtının buradan kopup, akciğer damarlarını tıkamasıdır. Bu nedenle bu hastalığa bacaklarda şişlik, kızarıklık ve ağrı da eşlik edebilir.
Hastalık, önemli hiçbir yakınmaya neden olmayabileceği gibi, ölümle sonuçlanacak kadar ciddi bir seyir de izleyebilir. Bu nedenle hastalığın tanısı şüphe etmekle başlar. Sonrasında bacak damarlarındaki pıhtıyı göstermeye yönelik doppler ultrason ve akciğer damarlarındaki pıhtıyı göstermeye yönelik ilaçlı akciğer tomografisi ile tanı kesinleştirilir. Tedavi kan sulandırıcı ilaç verilmesidir. Pıhtı çok büyük boyutlarda ise akciğer embolisi kalp yetmezliğine neden olarak ani ölüme sebebiyet verebilir. Bu nedenle tanı konduğunda hastanın yatırılarak tedavisi ve takibi gerekir. Tedavi esas olarak kan sulandırıcı ilaç verilmesidir. Hastanın ihtiyacına göre oksijen tedavisi de verilir. Şiddetli emboli olgularında, akciğerdeki pıhtının kalbin çalışmasına engel oluşturması nedeniyle pıhtı çözücü ilaçlar kullanmak gerekir. Ancak bu ilaçlar da beyin veya başka vücut boşluklarına kanamaya neden olabilir. Pıhtı çözücü kullanma ihtiyacı olan durumlarda hastaya ve yakınlarına ilaca bağlı ölümcül kanama olabileceği, ancak pulmoner embolinin kendisinin de ölüm riski olması nedeniyle bu tedavinin önerildiği bilgisi verilerek, onayları alınır. Kanama riskine karşı kan nakli hazırlğı da yapılmalıdır. Bu ilacın kullanımından sonra tedaviye kan sulandırıcılarla devam edilir. Akciğer embolisinde uzun süre kan sulandırıcı kullanılır. Kan sulandırıcı ilaçlar damardan veya cilt altı enjeksiyon şeklinde veya ağız yoluyla alınabilmektedir. Tedavinin yanı sıra pıhtılaşmaya neden olabilecek sebeplerin araştırılması ve mümkünse düzeltilmesi gerekir. Pulmoner emboliye neden olabilecek sebepler arasında geçirilmiş ameliyat, uzun süreli yatak istirahati, uzun süreli yolculuk, kanser, genetik nedenler, gebelik sayılabilir.
Sarkoidoz
Sarkoidoz nedeni bilinmeyen hastalıklar arasında yer alan sistemik yani tüm doku ve organları ilgilendiren bir hastalıktır. Hastalık tüm doku ve organlarda görülebilmekle beraber en sık akciğer ve göğüs içindeki lenf bezleri tutulur ve aynı anda birçok organ hastalıktan etkilenebilir.
Hastalığın nedeni bilinmemekle beraber yaşanılan coğrafi bölgeye göre farklılık gösterebilen, düşük yoğunluktaki maruziyet veya uyarının bağışıklık sistemini etkileyerek hastalık gelişimine yol açabileceği ileri sürülmektedir. Tutulan doku ve organda bağışıklık hücrelerinin oluşturduğu granülom denilen patolojik değişikliklerle seyreden bu hastalık granülomatöz hastalıklar içersinde sınıflandırılmaktadır. Berilyum, zirkonyum gibi maddelerin, bazı polenlerin ve bakteri, virüs, parazit gibi enfeksiyöz ajanların immünolojik bir süreci başlatabileceği ve granülom oluşumuna neden olabileceği bildirilmektedir. Ayrıca son yıllarda ailesel sarcoidoz olgularınında bildirilmiş olması bazı genetik faktörlerin hastalık oluşumunda rol alabileceğini düşündürmektedir.
Sarkoidoz hastasında hangi belirtiler ortaya çıkar ?
Daha çok genç ve orta yaş hastalığı olan sarkoidozda birçok olguda hiçbir belirti yoktur ve hastalık bir başka nedenle çekilmiş akciğer grafisinde rastlantısal olarak ortaya çıkar. Hastaların % 25 – 30’unda ateş, halsizlik, iştahsızlık, terleme, çabuk yorulma gibi genel hastalık belirtileri görülür. Eklem ağrıları sık rastlanılan semptomlar arasındadır. Organa ait belirtiler ise tutulan organ veya dokuya bağlı farklılıklar gösterebilir ancak bu belirtilerin hiçbirisi tanı koydurucu değildir. Örneğin lenf bezleri tutulduğunda boyun, koltukaltı veya kasıkta şişlikler ortaya çıkabilir veya göğüs içi lenf bezlerinin büyümesi öksürük, göğüs ağrısı gibi belirtilere neden olabilir. Lenf bezlerine ait şişlikler hastanın kendisi tarafından veya muayene sırasında hekim tarafndan saptanabilir. Akciğer dokusunun tutulumunda hasta, öksürük, nefes darlığı, hışıltılı solunum, çabuk yorulma ve nadiren kan tükürme gibi şikayetlerle hekime başvurabilir. Bazı hastalarda ateş, eklem ağrıları, yorgunluk, halsizlik, bacakların ön yüzünde sert ağrılı kırmızı- mor renkli lezyonların ortaya çıkması ile hastalık ani bir şekilde başlayabilir. Akciğerler ve lenf bezleri dışında sık tutulan organlardan biri de gözlerdir. Böyle bir durumda gözlerde kızarıklık, bulanık görme, ışıktan rahatsız olma gibi belirtiler olabilir. Cilt üzerinde değişik karakterde kabarık lezyonlar sarkoidoz ile ilişkili olabilir. Nadiren beyin tutulumu olan olgularda baş ağrısı, baş dönmesi, görme bozuklukları ortaya çıkabilir.
Sarkoidoz tanısı nasıl konulur ?
Hastalığın ani başlayan şeklinde ateş, eklem ağrıları, halsizlik yakınmaları ile birlikte bacaklarda kırmızı-mor nodüllerin görülmesi akla sarkoidozu getirir. Eritema nodosum adı verilen bu nodüller bacakların ön yüzünde ve genellikle dizden daha aşağıda görülürler. Cilt tutulumu olan olgularda lezyonlar muayene ile saptanır, lenfatik tutulum varlığında şişmiş lenf bezleri görülebilir. Ateş, halsizlik, çabuk yorulma gibi genel belirtiler veya öksürük, nefes darlığı, göğüs ağrısı gibi solunum sistemi belirtileri olan bir hastada genellikle akciğer grafisi ve gerekirse tomografisi çekilerek belirtilerin nedeni araştırılır. Bu grafilerde büyümüş lenf bezleri veya akciğer dokusuna ait hastalık belirtileri görülebilir. Sarkoidozdan kuşkulanılması durumunda tanıyı destekleyici kan tetkikleri, idrar analizi, solunum fonksiyon testleri, göz muayenesi ve diğer ileri incelemelerin yapılması gerekir.
Kesin tanı için biyopsi yapılması gerekir. Biyopsi hastalık belirtilerinin görüldüğü organ ya da dokulardan yapılır. Örneğin lenf bezleri tutulmuşsa büyümüş lenf bezinden, akciğer, karaciğer gibi organlar tutulmuşsa tutulan organlardan biyopsi alınmalıdır. Sıklıkla akciğer veya göğüs içersindeki lenf bezleri tutulduğundan tanı Göğüs Hastalıkları uzmanlarınca konulur. Hastaların çoğunda tanı için bronkoskopik yöntemlere ihtiyaç vardır.
Videobronkoskopi ve özellikle endobronşiyal ultrasonografi (EBUS) yöntemleri olguların hemen tamamına yakın kısmında tanı olanağı sağlar. Genel anestezi ya da lokal anestezi altında ayaktan hastaneye yatış gerekmeksizin yapılan bronkoskopik incelemeler ağrısız ve kısa süreli işlemlerdir. Son yıllarda gelişen teknoloji ile birlikte kullanıma sunulan endobronşial ultrasonografi (EBUS) sarkoidoz tanısında bronkoskopinin en ön plana çıkmasına neden olmuştur. Sarkoidoz hastalığında havayolları yani bronşlara komşu alanlardaki lenf bezleri hastalığa bağlı olarak sıklıkla büyümüştür. Endobronşial ultrasonoıgrafi ile büyüyen lenf bezleri görüntülenebilmekte ve bu görüntüleme eşliğinde lenf bezlerinden iğne biyopsisi yapılabilmektedir. Bu yöntemle tanıya ulaşılamayan çok sınırlı sayıdaki hastada ise genel anestezi ile ameliyathane koşullarında yapılan mediastinoskopi ile kesin tanıya ulaşılır.
Sarkoidozda tedavi ve takip
Hastaların büyük çoğunluğu sadece lenf bezleri tutulumu ile seyreden organ tutulumu olmayan ve dolayısıyla fonksiyon kaybına neden olmayan hastalığa sahiptir ve bu olgularda tedavi gerekmez. Bu olgularda hastalık 1 yıl içerisinde % 70-80 olasılıkla kendiliğinden geriler ya da stabil seyirli kalır. Hastalığa ait inatçı öksürük, nefes darlığı gibi belirtilerin varlığında veya solunum fonksiyon testlerinde bozulma saptandığında ya da karaciğer, beyin, kalp gibi diğer organ tutulumları varlığında ilaç tedavisi başlanması gerekebilir. Tedavisiz takip ya da tedavi kararı konunun uzmanı olan ve hastalığı takip eden hekim tarafından verilmelidir.
Hastalık yaşam boyu devam edebilir ve tedavi sonrası nüksler görülebilir.
Tüberküloz
Tüberküloz (verem) en sık akciğerlerde gördüğümüz, ancak tüm vücutta görülebilen bulaşıcı bir hastalıktır. Akciğer tüberkülozu, öksürük, kanlı balgam, ateş, kilo kaybı, gece terlemesi gibi yakınmalara neden olabilir. Uzun süren ve geçmeyen öksürükte mutlaka akla gelmelidir. Son yıllarda Dünya Sağlık Örgütünün (WHO) önerileri doğrultusundaki tüberküloz mücadele yöntemleri sayesinde hastalığın ülkemizdeki yayılımı nispeten kontrol altına alınmıştır. Ancak halen tüberküloz, ülkemiz için önemli bir halk sağlığı sorunu oluşturmaktadır.
Hastalığın tanısı balgamda veya hastalığın tuttuğu organda tüberküloz mikrobunun gösterilmesi ile konulur. İlaca dirençli tüberküloz önemli bir sorun olduğundan ve tedaviyi zorlaştırdığından alınan örneklerdeki tüberküloz mikrobunun ilaç duyarlılığına bakılması da önemlidir. Böylece mikroba etki etmeyecek ilaçların yerine etkili olanlar verilebilir veya tedavi süresi buna göre değiştirilebilir.
Tüberküloz tedavisi klasik olarak ilk 2 ayda yoğunlaştırılmış ilaç tedavisi ve sonrasında en az 4 ay daha devam ettirilecek daha az sayıda ilaçla sürdürülen idame tedaviden oluşur. Yoğun ilaç tedavisi döneminde günde 10’a varan sayıda ilaç almak gerekmektedir. Tedaviye ara verilmemesi, ilaçların atlanmadan, düzenli alınması ilaca direnç gelişmemesi ve tam iyileşme olması için önemlidir. Tedavinin seyri sırasında balgam tekrar kontrol edilerek mikrobun kaybolup kaybolmadığına göre tedavi düzenlenir. Hastanın tedaviden yarar gördüğü öksürükte azalma, kilo almaya başlaması, akciğer grafisinde düzelme ve balgamda mikrobun artık görülememesi ile anlaşılır. Tedavi sonrasında hastalık iyileşmesine rağmen akciğer filmi tamamen normale dönmeyebilir ve hastalığı izleri ömür boyunca taşınabilir.
Tüberküloz bulaşıcı bir hastalık olduğundan hastanın aile ve yakın çevresinin de aktif hastalık varlığı açısından taranması ve bu sırada hastalık saptanan kişilere erkenden tedavi başlanması çok önemlidir. Aynı zamanda, bu tarama sırasında hastanın yakın çevresinde hastalanma riski yüksek olan küçük çocuk, gençler ve bağışıklığı zayıf kişiler varsa, bunlara tüberkülozdan koruyucu ilaç verilmesi gerekmektedir. Tüberküloz ülkemizin önemli bir halk sağlığı sorunu olup, erken teşhis, tedavi ve temaslı taraması ile hastalığın yayılımı kontrol edilmeye çalışılmaktadır.
İŞLEMLER
Bronkoskopi
Bronkoskopi birçok akciğer hastalığının tanı ve tedavisinde kullanılan çoğu kez lokal anestezi altında uygulanan endoskopik bir yöntemdir. İlk kez 1897 yılında Gustav Killian tarafından uygulanan bronkoskopi, 1970’li yıllarda Ikeda tarafından geliştirilerek cihazın (bükülebilir)fleksibl olması sağlandı. Bu sayede bronkoskopi lokal anestezi altında hastaya fazla bir rahatsızlık vermeden uygulanabilir hale geldi. Ayrıca Ikeda’dan sonra fleksibl bronkoskoplar giderek daha da gelişerek bronş ağacının daha ileri noktalarına kadar ulaşabilme özelliği kazandılar.
Çok genel bir tanımlama ile bronkoskopi havayollarının yani bronş ağacının içerden görüntülenmesi işidir. Bu işlem esnasında bronş ağacının anatomisi incelenir ve başta akciğer kanseri olmak üzere birçok hastalığın tanısı konulabilir. Bugün için yaygın olarak kullanılan bronkoskoplar fleksibl özellikte olup bu cihazlarda hastanın bronş ağacına giren kısım oldukça incedir ve bu sayede hastada fazla bir rahatsızlık hissi uyandırmaz. Cihazın uç kısmında yer alan mercek ile havayollarından alınan görüntü monitörden izlenir. İşlem esnasında bronş mukozasından biyopsi alınabilir, fırçalama ile materyal elde edilebilir, ya da bronş ağacına serum fizyolojik verilip geri çekilerek elde edilen bu sıvıda bakteri veya tümör hücrelerinin varlığı incelenebilir. Son yıllarda bronkoskopi esnasında havayollarını daraltan tümör veya tümör dışı hastalıklarda lazer veya koter uygulamaları ile bu darlıkların ortadan kaldırılma olanağı da ortaya çıkmıştır. Ayrıca yine son yıllarda geliştirilen farklı dalga boylarında ışık yayan bronkoskoplar ile tümörler çok erken dönemde henüz normal bronkoskoplarla görülemeyecek ya da farkedilemeyecek dönemdeyken saptanabilir.
Kimlere bronkoskopi yapılmalı ?
Tanı ve tedavi amaçlı olarak kullanılan bronkoskopi;
- Çeşitli nedenlerle çekilmiş akciğer grafisi ya da bilgisayarlı tomografide akciğer tümörünü düşündürür lezyon varlığında,
- Akciğer grafisinde herhangi bir lezyon saptanıp diğer yöntemlerle tanı konulamamış olgularda,
- 2 haftadan uzun süren ve KBB uzmanı tarafından doğrudan ses tellerinin bir hastalığı düşünülmemiş ses kısıklığı varlığında,
- Akciğer grafisi, tomografi, alerji testleri, solunum fonksiyon testleri ile incelenmiş ancak bir neticeye ulaşılamamış uzun süredir devam eden kronik öksürük varlığında,
- Öksürükle birlikte kanlı balgam ya da kan tükürme durumunda,
- Nefes darlığı yakınması ile başvurup yapılan incelemelerde nefes darlığını açıklayacak bir tanıya ulaşılamamış olgularda,
- Nefes alıp verme esnasında özellikle belirli bir akciğer alanında hışıltılı solunum duyulan ve bunu açıklayacak başka bir neden saptanamayan olgularda,
- Göğüs travmaları ve yaralanmalarında,
- Bronşlarda aşırı sekresyon (ifrazat) birikimi varlığında bunları temizlemek amacıyla,
- Havayollarındaki yabancı cisimleri çıkarmak amacıyla,
- Ana bronşlardan kaynaklanan ve hastada aşırı nefes darlığı ve boğulma hissine neden olan iyi ya da kötü huylu tümörlerin girişimsel bronkoskopi uygulamaları yani lazer, argon plazma koter, elektrokoter, cryocoter ile çıkarılması amacıyla,
- Ana bronşların çeşitli nedenlerle oluşmuş darlıklarının tedavisi için stent uygulaması amacıyla, konunun uzmanı hekimin kararıyla yapılır.
Bronkoskopi öncesi hastanın hazırlanması
İşlem öncesi hastaya yapılacak bronkoskopinin amacı, yapılmaması durumunda olası kayıplar ve işlemin nasıl uygulanacağı detaylı bir biçimde anlatılır. Lokal ve genel anestezi ile yapılan fiberoptik bronkoskopi öncesi hastaya en az 6 saat aç kalması önerilir. Bu amaçla eğer işlem sabah yapılacaksa gece 24:00 ten itibaren yeme ve içme kesilir.
Lokal anestezi ile yapılan bronkoskopi genellikle ameliyathane koşulları gerektirmez ve bir ofis prosedürü olarak uygulanır. Hasta bronkoskopi odasına alınarak yapılacak işlem hakkında bir kez daha detaylı bilgi verilir ve uygulamaya başlanılır. Genel anestezi ile bronkoskopi ise gelişmiş endoskopi ünitesi veya ameliyathane koşullarında uygulanır. Hasta güvenliği açısından ister lokal anestezi ve sedasyon, isterse genel anestezi altında uygulansın operasyon odasında anestezi uzmanının bulunması tercih edilir.
Lokal anestezi ile fiberoptik fleksibl bronkoskopi nasıl yapılır ?
Bronkoskopi ünitesine alınan hastanın ağız ve boğazı bir sprey yardımıyla uyuşturulur. Burada yapılan lokal anestezinin amacı öksürük ve öğürtü refleksini baskılamak hastanın endoskopun ağzına girmesi ile oluşacak bulantı hissini ortadan kaldırmaktır. Bronkoskopi esnasında ağrı olmaz bu nedenle yapılan anestezi ağrıya yönelik değildir. Ağız ve boğaz uyuşturulduktan sonra sedasyon (sakinleştirme) sağlamak amacıyla damar yoluyla bir iğne daha yapılarak hemen arkasından bronkoskop ağız ya da burundan önce gırtlak ve buradan ses tellerinin arasından ana hava yoluna (trakea) ilerletilir. Bu esnada hastanın ses tellerinin hareketleri ve anatomisi de incelenir. Bronkoskopun havayoluna ilk girişi esnasında ve uygulama sırasında zaman zaman öksürük olabilir bunun dışında yukarıdada belirtildiği gibi hasta ağrı ya da acı duymaz. Fiberoptik bronkoskopla trakea, sağ ve sol ana bronşlar, solda 2 loba sağda ise 3 loba ait bronşlar ve bu lob bronşlarının daha uç noktaları görülebilir. Bu bölgelerden veya akciğerin daha uç bölgelerinden bronkoskop içersinden gönderilen gereçlerle biyopsi alınabilir, lavaj yani yıkama yapılabilir ve elde edilen materyaller bakteriyolojik ve sito-patolojik incelemeye gönderilebilir. İşlem sırasında gerekirse endobronşiyal ultrasonografi veya radyoskopi rehberliğinden yararlanılarak işlemin tanı koyma olasılığı yükseltilir. Fleksibl bronkoskopi işlemi ortalama 10-12 dakika sürmektedir. İşlem sonrası hasta evine gönderilebilir. İşlem sonrasında ağız ve boğaz uyuşuk durumda olduğundan 2 saat boyunca hasta yememeli ve içmemelidir.
EBUS
Kullanıma girdiği 1970’li yıllardan beri gelişen teknolojiye paralel olarak mükemmelleşen bronkoskopi cihazları tarihsel süreç içersinde en önemli gelişmeyi 2000’li yılların başlarında kaydetmiştir. Bu tarihlerde yaklaşık 70 yıldır tıbbın kullanımında olan ultrasonografi cihazı ile bronkoskopi cihazı birleştirilmiş ve endobronşiyal ultrasonografi (EBUS) uygulamaya girmiştir. Bu gelişmenin önemi, bronkoskopinin EBUS sonrası dönemde sadece bronş ağacının içerisini ilgilendiren hastalıkların tanısında değil aynı zamanda bronş ağacının dışında mediasten dediğimiz göğsün orta kesiminde ve akciğerin en uç noktalarındaki hastalıklarında da kullanılabilir hale gelmiş olmasıdır. EBUS cihazı, bükülebilir bir bronkoskop ve ultrasonografi probunun kombinasyonundan ibarettir. Ultrasonografi probu bronkoskopun ucuna sabit olarak yerleştirilmiş olabilir ya da bronkoskopun kanalından bronşların içerisine gönderilerek kullanılabilir. Burada birkaç cümle ile kısaca açıklamaya çalıştığımız bu gelişme aslında göğüs hastalıkları alanında yeni bir çığır açmış, devrim niteliğinde bir gelişmedir. EBUS sayesinde birçok hastada genel anestezi ile hastanede yatırılarak yapılan bazı tanısal cerrahi girişimlerin yapılmasına gerek kalmamıştır. Temel olarak akciğer kanserinin tanı ve evrelemesinde kullanılan EBUS, aynı zamanda
sarkoidoz, lenfoma,
tüberküloz, diğer organ kanserleri ve daha birçok hastalığın tanısında kullanılmakta ve genel anestezi veya lokal anestezi + sedasyonla hastaneye yatış gerekmeksizin uygulanabilmektedir.
Akciğer kanserinde doğru tedavi için doğru bir evreleme yapılması şarttır. Akciğer dışında başka bir organ metastazı saptanmamış hastalarda, göğüs içerisinde yer alan mediastinal lenf bezlerinde tümör yayılımı olması ya da olmaması, tedavi konusundaki temel belirleyicidir. EBUS cihazı ile bu lenf bezleri bronş içerisinden ultrasonografi uygulanarak görülebilir ve içlerinden örnek alınarak mikroskop altında incelenebilir. İşlem yaklaşık 15-30 dk kadar sürer ve daha işlem devam ederken aynı anda alınan materyaller operasyon odasında bulunan patolog tarafından değerlendirilir. Operasyon odasında patolog bulunması işlemin süresini azaltmakta ve tanı değerini arttırmaktadır. EBUS sayesinde hastaların yaklaşık % 95’inde doğru bir evreleme yapılabilir. Yine kanser dışı hastalıklarda da benzer olarak çok yüksek bir oranda teşhise ulaşılabilir. EBUS ile tanı konulamayan nadir olgularda ise
mediastinoskopi veya
torakoskopi gibi cerrahi yöntemlerin uygulanmasına geçilir.
Endobronşiyal ultrasonografinin bir diğer önemli özelliği de komplikasyon riskinin çok düşük olmasıdır. Biyopsi alınırken gerçek zamanlı olarak görüntüleme yapılabilmesi damar yapılarının görülmesine ve dolayısıyla istenilmeyen yaralanmalardan kaçınılmasına olanak sağlar.