ENDOSKOPİK CERRAHİ
İLERİ ENDOSKOPİ TANI ve TEDAVİ YÖNTEMLERİ
İlerleyen teknolojilere paralel olarak fiberoptik endoskopinin gelişimi, gastrointestinal hastalıkların erken tanısı ve doğru evrelemesini mümkün kıldı. Son 20 yılda erken evre kanserler için minimal invaziv endoskopik tanı ve tedavi yöntemlerinin gelişmesi, son 10 yılda ise 3.boşluk endoskopisinin (submukozal endoskopi) kullanılması, daha önce açık cerrahiyle yapılabilen çoğu gastrointestinal hastalığın (akalazya, özofagus divertikülü, mide ve bağırsak polipleri gibi) günümüzde doğal yollardan endoskopik yöntemlerle tedavi edilmesini sağlıyor. Bu ilerlemelerle doğru orantılı olarak açık cerrahi girişimler, yerini minimal invaziv ileri endoskopik uygulamalara bırakıyor.
Dünyada kabul gören ve özel uzmanlık gerektiren bu işlem ve uygulamalar, İleri Endoskopi Merkezimizde deneyimli ekibimiz tarafından hastalarımızın tedavilerinde kullanılabiliyor. Etkinliği ve güvenliği kanıtlanmış ameliyatsız minimal ileri endoskopik tedavi yöntemlerinin başlıca avantajları şöyle sıralanıyor:
Organ kaybı oluşturmaz, yatış süresini kısaltır, yan etki oranı oldukça düşüktür, hızlı iyileşme süresi sağlar.
Ünitemizde uygulanan bu yöntemlere her gün bir yenisi daha ekleniyor ve hızla yeni uygulamalar geliştiriliyor. Dünyada kabul gören mükemmeliyet merkezleri arasında yer alan ‘İleri Endoskopi Merkezimiz” her geçen gün ilerlemeye ve gelişmeye devam ediyor.
İleri Endoskopi Merkezimizde uygulanan başlıca ileri endoskopik tanı ve tedavi yöntemleri şöyle sıralanıyor:
1.Kromoendoskopi ve Endoskopik Ultrasonografi (EUS) Uygulaması;
Kromoendoskopi; yemek borusu, mide, kalın bağırsak ve onikiparmak bağırsağın premalign veya erken evre malign lezyonlarının değerlendirilmesinde, endoskopik submukozal diseksiyon (ESD), endoskopik mukozal rezeksiyon (EMR), endoskopik tam kat rezeksiyon (EFTR), laparoskopik endoskopik kombine rezeksiyon (LECS) işlemleri öncesi lezyonun invazyon durumu (dokulara ne kadar sirayet ettiği) ve yayılımını belirlemek için kullanılan endoskopik inceleme yöntemidir. İşlem esnasında önce kullanılan endoskopun özelliğiyle (NBI, near focus, magnifikasyon gibi) inceleme yapılarak lezyonun yapısal durumu araştırılır. Ardından lügol veya indigokarmin gibi boyalarla ile lezyon alanı boyanarak, lezyon sınırları ve yapısı incelenir.
Sonrasında; subepitelyal lezyonsa (gastrointestinal stromal tümör, leiyomyoma gibi) lezyonun kaynaklandığı alanın değerlendirilmesi veya malign lezyonun invazyon derinliğini değerlendirmek için EUS yapılır. İşlem normal endoskopi ve kolonoskopiye göre daha fazla zaman ve tecrübe gerektirir. İşlem süresi deneyime göre 15-30 dakika arasındadır. İşlem hafif anestezi altında endoskopi ünitesinde yapılır. Sonrasında rezeksiyon işlemi yapılacaksa genel anesteziye geçilebilir veya işlem doğrudan genel anestezi altında da yapılabilir.
2.Endoskopik Mukozal Rezeksiyon Uygulaması (EMR)
Yemek borusu, mide, onikiparmak ve kalın bağırsağın premalign erken evre malign lezyonlarında uygulanan ileri endoskopik tedavi yöntemidir. Farklı uygulama şekilleri mevcuttur (Band EMR, precut EMR,…gibi). Lezyonun büyüklüğüne (<3 cm) veya yapısına göre (Nöroendokrin tümör, granuler hücreli tümör gibi) uygulama şekillerinden biri seçilir.
İşlem sedoanestezi altında ileri endoskopi ünitesinde uygulanır. İşlem sonrası genellikle yatışa gerek yoktur.
3.Endoskopik Submukozal Diseksiyon (ESD);
Yemek borusu, mide, onikiparmak ve kalın bağırsağın premalign (polip) ve erken evre malign lezyonlarında ameliyata gerek kalmadan, endoskop içinden geçen özel lazer ve veya elektro bıçaklarla lezyonların endoskopik olarak çıkarılmasını sağlayan minimal invaziv tedavi yöntemidir. İşlem öncesi hastalıklı bölgenin sınırlarının belirlenmesi ve evreleme amaçlı kromoendoskopi ve EUS yapılır. Lezyonun büyüklüğü ve yerleşimine göre multidisipliner yaklaşımla ek radyolojik değerlendirmeler (bölgesel tomografi ve veya MRI gibi) yapılır. Lezyon endoskopik olarak çıkarılmaya uygunsa ESD işlemi planlanır. ESD işlemleri, ileri endoskopi ünitesinde anestezi eşliğinde yapılmaktadır. İşlem süresi lezyonun yerleşimi ve büyüklüğü göre değişiklik gösterir. ESD işlemleri, İleri Endoskopi Ünitemiz tarafından 2013 yılından beri gastrointestinal sistemin her bölgesinde başarıyla uygulanmaktadır. Ekibimiz bilgi ve tecrübelerini RMK-AIMES laboratuvarlarımızda ulusal ve uluslararası eğitimlerle paylaşmaktadır.
Uygulama alanlarına göre;
3.1.Özofagus ESD: Genel anestezi altında anestezi uzmanı gözetiminde uygun şartları sağlanmış ileri endoskopi ünitesinde yapılır. İşlem süresi endoskopistin deneyimine göre değişir, genellikle 1-3 saat arasıdır. İşlem sonrası hasta, serviste 1-2 gün izlenir.
3.2.Mide ESD: Sedo-anestezi veya genel anestezi altında anestezi uzmanı gözetiminde uygun şartları sağlanmış ileri endoskopi ünitesinde yapılır. İşlem süresi endoskopistin deneyimine göre değişir, genellikle 30 dakika-2 saat arasındadır. İşlem sonrası hasta, serviste 1-2 gün izlenir.
3.3.Duodenum ESD: Genel anestezi altında anestezi uzmanı gözetiminde uygun şartları sağlanmış ileri endoskopi ünitesinde yapılır. İşlem süresi endoskopistin deneyimine göre değişir, genellikle 2-4 saat arasındadır. İşlem sonrası hasta, serviste 1-3 gün izlenir.
3.4.Kolon-Rektum ESD ve Per Anal Endoskopik Myectomy (PAEM): Sedoanestezi, spinal anestezi veya genel anestezi altında anestezi uzmanı gözetiminde uygun şartları sağlanmış ileri endoskopi ünitesinde yapılır. İşlem süresi endoskopistin deneyimine ve lezyonun büyüklüğüne göre değişir, genellikle 30 dakika-3 saat arasındadır. İşlem sonrası hasta, serviste 1-2 gün izlenir.
4.Per-Oral Endoskopik Miyotomi (POEM, E-POEM)
Akalazya; yemek borusu kaslarında gevşemeyi sağlayan sinir uçlarının bozulması ya da kaybı sonucu, yemek borusunun düzenli hareketlerinin bozulmasına ve yutma güçlüğüne neden olan sindirim sistemi hastalığıdır. Hastalığın tedavisinde kabul gören tedavi yöntemlerinden biri de 2010 yılında geliştirilmiş, Japon ileri endoskopik tedavi yöntemi olan POEM işlemidir. Ekibimiz tarafından 2014 yılında ülkemizde ilk kez uygulamaya geçirilmiştir. Ünitemiz, bu işlemi dünyada en fazla uygulayan merkezlerden biridir. İşlem öncesi akalazya hastalığın tipinin belirlenmesi için yüksek çözünürlüklü manometre (HRM) ve özofagus tipinin belirlenmesi için radyolojik görüntüleme yapılır.
İşlem genel anestezi altında anestezi uzmanı gözetiminde uygun şartları sağlanmış ileri endoskopi ünitesinde yapılmaktadır. İşlem süresi 20-75 dakika arasındadır. Hasta işlemden bir gün önce yatırılır, İşlem yapıldıktan sonra 1-3 gün arası serviste izlenir.
5.Gastrik Per-Oral Endoskopik Miyotomi-Endoskopik Pyloromyotomi (G-POEM/POP)
Gastroparezi; diyabet, cerrahi ve bağ doku hastalıklarına bağlı mide boşalma bozukluğu ile karakterize nadir bir motilite bozukluğudur. Hastalığın tedavisinde kabul gören ameliyatsız endoskopik tedavi yöntemlerinden biri de G-POEM/POP işlemidir.
İşlem genel anestezi altında anestezi uzmanı gözetiminde uygun şartları sağlanmış ileri endoskopi ünitesinde yapılmaktadır. İşlem süresi 20-75 dakika arasındadır. Hasta işlemden bir gün önce yatırılır, İşlem yapıldıktan sonra 1-2 gün arası serviste izlenir.
6.Submukozal Endoskopik Tunneling Rezeksiyon (STER/POET)
Özofagus ve midenin subepitelyal lezyonların (gastrintestinal stromal tümör-GIST, leiyomyoma, nöroendokrin tümör gibi) ameliyatsız tedavisinde uygulanan minimal invaziv ileri endoskopik tedavi yöntemidir. İşlem öncesi lezyonun hangi kattan kaynaklandığının bilinmesi için EUS ve ek radyolojik incelemeler yapılır (çok kesitli bilgisayar tomografi). Lezyonların boyutları ve çevresel ilişkisi belirlenir.
İşlem genel anestezi altında anestezi uzmanı gözetiminde uygun şartları sağlanmış ileri endoskopi ünitesinde yapılmaktadır. İşlem süresi 30-120 dakika arasındadır. İşlem yapıldıktan sonra hasta, 1-3 gün arası serviste izlenir.
7.Endoskopik Tam Kat Rezeksiyon Uygulaması (EFTR)
Yemek borusu, mide, onikiparmak ve kalın bağırsağın subepitelyal lezyonların tedavisinde uygulanan ameliyatsız ileri endoskopik tedavi yöntemidir. İşlem öncesi lezyonun hangi kattan kaynaklandığının bilinmesi için EUS ve ek radyolojik incelemeler yapılır (çok kesitli bilgisayar tomografi). Lezyonların boyutları ve çevresel ilişkisi belirlenir.
İşlem genel anestezi altında, ameliyathane şartlarında veya ameliyathane şartları sağlanırsa endoskopi odasında uygulanabilir. İşlem süresi 30-120 dakika arasındadır. İşlem yapıldıktan sonra hasta, 2-3 gün arası serviste izlenir.
8.Laparoskopik Endoskopik Cerrahi (LECS)
Mide ve kalın bağırsağın subepitelyal lezyonların tedavisinde uygulanan tedavi yöntemidir. Subepitelyal lezyonlar yemek borusu ya da anüsten endoskopik olarak çıkarılamayacak kadar büyükse (>5 cm), organ kaybını en aza indirmek için kullanılan minimal invaziv endoskopik ve laparaskopik tedavi yöntemi olarak LECS’e başvurulur. İşlem öncesi evreleme amaçlı EUS ve ek radyolojik incelemeler yapılır.
İşlem, genel anestezi altında, ameliyathane şartlarında laparoskopi-robot deneyimli ileri genel cerrahi ekibiyle birlikte yapılır. İşlem süresi 120-180 dakika arasındadır. İşlem yapıldıktan sonra hasta 1-4 gün arası serviste izlenir.
9.Zenker Divertikülü/Yemek Borusu Divertikülleri; Endoskopik Septomiyotomi (D-POEM)
Zenker divertikülü; yemek borusunun üst ucunda ve gövdesinde gelişen, yutma güçlüğüne ve kilo kaybına neden olan nadir bir anatomik bozukluktur. Farklı uygulama şekilleri mevcuttur (D-POEM, Z-POEM, STESD, Classic gibi). İleri endoskopik ünitemizce radyolojik ve endoskopik incelemelere göre divertikülün yerleşimi ve boyutuna göre uygun tedavi yöntemi seçilmektedir.
İşlem sedoanestezi veya genel anestezi altında ileri endoskopi ünitesinde uygulanır. İşlem sonrası genellikle 1-2 gün yatış önerilir.
10.Overstich Gastroplasti (ameliyatsız endoskopik tüp mide uygulaması);
Obezite tedavisinde ABD’de son 10 yıldır kullanılan bu uygulama, FDA onaylı endoskopik sutur sistemiyle, ameliyatsız ileri endoskopik mide küçültme yöntemidir. İleri endoskopi ve cerrahi bölümümüzce değerlendirilen hasta uygun endikasyonda ise işlem, genel anestezi altında ileri endoskopi ünitesinde uygulanır. İşlem sonrası genellikle 1 gün yatış önerilir.
11.Endoskopik Sutur Uygulamaları (Stent fiksasyonu, ESD, EFTR Alanı Kapatma, Fistül Kapatma)
FDA onaylı endoskopik sutur sistemiyle gerçekleştirilen ameliyatsız ileri endoskopik uygulamanın kullanım alanları şöyle sıralanabilir:
-
Erken evre GIS tümörleri ve poliplerin tedavisinde, postoperatif dönemde gecikmiş kanama ve veya gecikmiş perforasyonun önlenmesi ve hasta yatış süresinin kısaltılması,
-
Stent uygulamalarında stent kaymasının önlenmesi,
-
G-POEM/POP uygulamasında insizyon alanının kapatılması,
-
Endoskopik tam kat rezeksiyon uygulamasında rezeksiyonun alanının kapatılması.
Endoskopik sutur uygulama işlemi, diğer işlemler bittikten hemen sonra ya da kontrol endoskopi esnasında ileri endoskopi ünitesinde yapılır.
12.Spiral Enteroskopi
İnce bağırsak kanserinin tanı ve tedavisinde kullanılan en ileri endoskopi teknolojik uygulamalarından biridir. Bu yöntem, Avrupa’da yalnız 2 merkezde ve ülkemizde sadece ekibimizce yapılmaktadır. Genel anestezi altında uygulanan diğer enteroskopi uygulamalarına göre başarı oranı yüksek, işlem süresi kısa süren bir minimal invaziv tanı ve tedavi yöntemidir. İşlem genel anestezi altında ileri endoskopi ünitesinde uygulanır ve işlem süresi 45-90 dakika arasındadır.
13.Anti-Reflü Mukozektomi-Reflü Tedavileri
-
Anti-Reflü Mukozektomi; Japonya’da geliştirilen ve hiyatal hernisi bulunmayan reflü hastalarında son 5 yıldır uygulanan bir ileri endoskopik tedavi yöntemidir. İşlem, genel anestezi altında uygulanır ve 1-2 saat arasında tamamlanır. İşlem sonrası 1 gün yatış önerilir.
-
Trans Oral Fundoplikasyon; ABD’de geliştirilmiş, 2 cm’ye kadar hiyatal hernisi olan hastalarda, FDA onaylı TIF-2 sarf malzemeyle uygulanan bir ileri endoskopik tedavi yöntemidir. İşlem, genel anestezi altında vuygulanır ve 1-2 saat arasında tamamlanır. İşlem sonrası 1 gün yatış önerilir.
-
Per-Oral Endoskopik Fundoplikasyon (POEF) Japonya’da geliştirilmiş, özellikle reflü gelişmiş akalazya hastalarından uygulanan bir ileri endoskopik tedavi yöntemidir. İşlem, genel anestezi altında uygulanır ve 1-2 saat arasında tamamlanır. İşlem sonrası 1 gün yatış önerilir.
-
Stretta Uygulaması; Avrupa ve ABD’de sık kullanılan ve hiyatal hernisi olmayan hastalarda FDA onaylı sarf malzemeyle uygulanan bir tedavi yöntemidir. Sedoanaljezi altında 15-30 dakikada tamamlanabilir ve yatış gerektirmez.
14.Elektroinsizyon-Lazer Dilatasyon Uygulamaları
Kostik madde alımı, operasyon sonrası anastomoz hattı darlıklarında başvurulan, tek veya birden fazla seçenekle uygulanabilen endoskopik tedavi yöntemleridir. Elektroinsizyon yöntemi; özellikle ameliyat sonrası gelişen anastomoz hattı darlıklarının tedavisinde kullanılır. Bu uygulama, bazen fibrotik dokunun da çıkarılmasına olanak sağlayan nadir bir tedavi yöntemdir. İşlem, sedoanestezi veya genel anestezi altında ileri endoskopi ünitesinde uygulanır.
Sonuç olarak ileri endoskopi ünitemiz tarafından yapılan tüm bu uygulamalar organ kaybı oluşturmaksızın, kısa yatış süresi olan, yan etki oranı oldukça düşük, iyileşme süresi hızlı, etkin ve güvenliği kanıtlanmış ameliyatsız minimal ileri endoskopik tedavi yöntemleridir. Bu yöntemlere hergün bir yenisi eklenmekte ve geliştirilmektedir. İleri endoskopi merkezimiz Dünya’da kabul gören mükemmelliyet merkezlerinden biri olarak ilerlemeye ve gelişmeye devam etmektedir.