Gözün Malign Melanomu

GÖZ ANATOMİSİ

Göz çeşitli anatomik yapılar içeren üç tabakadan oluşur.

Fibröz tunik olarak bilinen en dıştaki tabaka göze şeklini veren ve daha derindeki yapıları destekleyen kornea ve skleradan oluşur.

Vasküler tunik veya üvea olarak bilinen orta tabaka koroid, siliyer cisim ve iristen oluşur.

En içte ise milyonlarca görsel (sinir) hücresi, bağ dokular ve kan damalarından oluşan ve çok katmanlı ince bir zar olan retina bulunur. Retina ışığı yakalar ve optik sinir bağlantısı aracılığyla beyine elektrik atımları göndererek görmeyi sağlar.

Gözdeki boşuklar kornea ve lens arasında göz sıvısı (şeffaf su yapısındaki sıvı) ve lensin arkasında arkadaki çukurun tamamını dolduran ve jel yapıdaki bir madde olan vitröz sıvı ile doludur.  

MELANOM NEDİR?

Gözde pigmen hücreleri (melanositler) üveada (iris, siliyer cisim ve koroid) bulunur. Bu yüzden, üvea gözdeki malignan melanomun kökenini oluşturur. Adını oluştuğu yerden alır (iris melanomu, koroidal melanom ve siliyer cisim melanomu).

Melanom gözden vücudun başka kısımlarına yayılma riski taşır. Yayılma potansiyeli küçük tümörlere kıyasla büyük melanomlarda daha yüksektir.
 

Melanom melanosit adındaki pigment üreten hücrelerden kaynaklanan malignan bir tümördür. Çoğunlukla ciltte ve daha az yaygın olmak üzere vücudun gözü de içeren diğer bölümlerinde ortaya çıkar.
 

KİMLER MELANOMA YAKALANIR VE SEBEPLERİ NELERDİR?

Oküler melanom gözü etkileyen  en yaygın birincil kanser türüdür. Fakat yine de nadir bir hastalıktır. Dünya çapında her yıl 8000 yeni üveal melanom vakası olduğu tahmin edilmektedir. Sunum anındaki ortalama yaş 6 ila 100 arasında 60'tır. Malignite erkekler arasında hafif bir baskınlıkla birlikte kadın ver erkekleri aynı oranda etkiler.  

Üveal melanomun etiyolojisi henüz bilinmemektedir. Açık ten ve göz renklerinin malignitenin gelişiminde rol oynayan faktörler olduğu bulunmuştur. Beslenme, stres, sigara ve içki kullanımı veya herhangi başka bir çevresel sebeple bir ilişkisi bulunamamıştır. Sürekli güneşe maruz kalmanın cilt melanomunda bir rol oynayıp oynamadığına dair devam eden bir tartışma bulunmaktadır.

Neredeyse her zaman sadece tek bir göz etkilenir ve kalıtsal olmadığı için aile üyelerinde kanser riski yoktur. Tümör tamamen sağlıklı kişilerde de ortaya çıkabilir.
 

İNCELEME

 
Melanomun görünüşü boyutuna, konumuna, gözün önünde, iriste veya gözün arkasında koroidde olup olmamasına göre değişir.

İris melanomu iris üstündeki kahverengi veya sarı bir nodül olarak ortaya çıkar ve bazen tümör tohumlarına bağlı olarak iris renginde bir renk dalgalanması gösterir. İris melanomunu hastalar genellikle görebilirler. İris melanomu glokom ve katarakta sebep olabilir fakat glokomu veya kataraktı olan çoğu hastada melanom yoktur.

Koroidal melanom gözün arkasında sarı veya kahverengi bir tümör olarak ortaya çıkar ve hastalar bu melanomu göremezler. Tümör kalınlığına bağlı olarak, koroidal melanom küçük (0-3 mm), orta (3-8 mm) ve büyük (>8 mm) olarak sınıflandırılır. Küçük tümörler iyi huylu bir koroidal beni veya çili andırabilir.
Hangi küçük tümörlerin melanom olduğunu belirleyen risk faktörleri şunlardır:

• Kalınlığın 2mm'den fazla olması
• Tümör üstünde subretinal sıvı bulunması
• Flaş patlaması, uçuşmalar veya görme kaybı semptomları
• Tümör üstünde turuncu bir pigment bulunması
• Tümörün optik diske olan mesafesi

Orta ve büyük boyutlu melanomlar büyüdükçe kubbe veya mantar şeklini alabilirler. Çoğunlukla görme kaybıyla ilişkilendirilen örtücü bir subretinal sıvı üretirler (retinal dekolman). Tümörün göz duvarını geçip örtücü yumuşak dokuların içine doğru büyümesi ekstraoküler uzama olarak adlandırılır ve daha fazla endişe vericidir.

 

TANI:

Göz içindeki melanom oftalmolog muayenesi sırasında teşhis edilir. Melanom diğer göz tümörlerini andırabileceği için bir oküler onkolog (göz kanserleri uzmanı) tarafından doğrulanması tavsiye edilir. Melanom tipik bir renk, şekil ve konumla birlikte pek çok başka klasik özellikler gösterir. Bu özellikleri doğrulamak ve tümöre giden kan akışı hakkında daha fazla bilgi edinmek için tümörün görüntülenmesi önemlidir. Gözün tanısal olarak görüntülenmesi melanomun varlığını doğrulayan ve tedaviye destek olmak için boyutunu belirleyen bir testler dizisidir.

 

• Transiluminasyon

Tümörün göz içinde oluşturduğu gölgeyi görüntülemek için göz duvarına ışık tutmaktan oluşan nazik ve güvenli bir tekniktir. Periferik bir tümörün tam yerinin 2 boyutlu olarak görüntülenmesine imkan verir.

• Goniyoskopi

Özel aynalı bir lens (goniyoskopi lensi) anesteziyle uyuşturulmuş korneanın üstüne konur ve böylece doktor gözün önünde irisin yakınındaki açıda bulunan derin yapıları görebilir. Bu da tümörün gözün gizli kısımlarına olan uzantıları hakkında bilgi verir.

• Fotoğraf (Fundus, Slit Lambası, ve Harici)

Gözün önündeki ve arkasındaki yapıları görüntülemek için yüksek çözünürlüklü dijital kameralar kullanılır. Bu kameralar tümör gözün arkasında derinlerde olsa bile doğru görüntüler sağlarlar. Gözün ve tümörün fotoğrafları tümörü ve görsel olarak önemli yapılarla olan ilişkisini tespit etmek, tedaviyi planlamak ve tedavi sonrasında karşılaştırma yapabilmek için önemlidir.

• Geniş Açılı Fundus Fotoğrafı

Gözün arkasının neredeyse tamamını görüntülemek için gelişmiş bir teknolojiye sahip geniş açılı dijital kamera.

• Floresin Anjiyografi (IVFA)

Sarı renkli bir boyanın (floresin) damar yoluyla enjekte edildiği ve bölgedeki damarları görüntülemek için mavi ışık fotoğraflarının kullanıldığı bir test. Bu test tümör yakınlarındaki retinal kan akışının daha iyi anlaşılmasını sağlar.

• İndosiyonin Yeşili Anjiyografi (IYA)

Yeşil renkli bir boyanın (floresin) damar yoluyla enjekte edildiği ve bölgedeki damarları görüntülemek için kırmızı ışık fotoğraflarının kullanıldığı bir test. Bu test tümör yakınlarındaki koroidal kan akışının daha iyi anlaşılmasını sağlar.

• Ultrasonografi

Gözün arkasının 2 veya 3 boyutlu çapraz bölümlerini gösteren sessiz ses dalgaları. Bu yöntemle tümör kalınlığı ve hacmi doğru şekilde ölçülebilir.

• Ultrason Biyomikroskopi (UBM)

Gözün önünü görüntülemek için yüksek frekanslı sessiz ses dalgaları.

• Optik Bağdaşımlı Tomografi (OBT)

Retinanın görünüşü ve kalınlığını ölçmek için rahatsızlık vermeyecek bir ışık huzmesi.

• Standart Tarama Lazer Oftalmoskopi (SLO)

Gözün arkasını taramak ve parlak bir ışık patlaması olmadan fotoğrafını çekmek için rahatsızlık vermeyecek bir ışığın kullanıldığı yöntem.

• Geniş Açılı Tarama Lazer Oftalmoskopi (Optos)

Gözün arkasının neredeyse tamamını parlak bir ışık patlaması olmadan görüntülemek için gelişmiş teknolojiye sahip rahatsızlık vermeyecek bir tarama lazeri (Optos).

• Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Vücudun belli kısımlarını röntgen teknolojisini kullanarak çapraz kesitler halinde görüntüleyen radyoloji testi.

• Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR)

Vücudun belli kısımlarını manyetik teknolojisini kullanarak çapraz kesitler halinde görüntüleyen radyoloji testi. Eğer hastada pil veya beyin anevrizması için takılanlar gibi metal bir parça varsa önerilmez.

• Pozitron Emisyon Tomografisi (PET)

Aktif olarak büyüyüp bölünerek akla tümör hücrelerini getiren hücrelere tutunan bir boyanın enjekte edildiği radyoloji testi.

TEDAVİ

Tedavinin Amaçları

Üveal melanomu olan bir hasta için tedavi amaçları hastanın hayatını kurtarmaktır. Eğer mümkünse göz ve görme yetisi de kurtarılır.

Göz içi tümörlerinin tarihsel tedavi yöntemi cerrahi, yani enükleasyondu (gözün tamamen alınması). Geçtiğimiz on yıllarda, hastanın hayatını olduğu kadar gözü de kurtaracak gelişmiş koruyucu tedavi yöntemleri de ortaya çıktı. Tedavi yöntemi seçimi hastanın yaşı ve sağlığı ve tümörün boyutu, yeri, kalınlığı ve büyüme şeklini de içeren pek çok unsura dayanır. İdare yöntemleri lokal rezeksiyon, enükleasyon, plak radyoterapisi, stereotaktik radyoterapiyi ve bunların birleşimini içerir.

Lokal Rezeksiyon

Üveal melanomun rezeksiyonu tüm tümörü gözden cerrahi olarak ayırma ve gözün geri kalanını sağlam bırakma yöntemidir. Bu yöntem en çok iris veya siliyer cisim melanom için kullanılır.
Ameliyat ameliyathanede gerçekleştirilir ve genelde 2-4 saatlik meşakkatli bir mikroskopik diseksiyon gerektirir. Ameliyattan sonra doktor hastayı yara sızıntısı, katarakt, gözde kanlanma, retinal dekolman ve diğer yan etkile için takip eder. Bazı hastalar ek radyasyona ihtiyaç duyar. Neyse ki çoğu göz bu ameliyatı iyi tolere eder.

Enükleasyon

1960'lardan önce koroidal melanom için olağan tedavi enükleasyondu (gözün tamamının alınması). Enükleasyon bazı büyük melanomların ve diğer tedavilerin işe yaramadığı bazı orta ve küçük melanomların tedavisinde hala kullanılmaktadır. Enükleasyon ameliyathanede gerçekleştirilir. Göz alınır ve bir göz implantı (yaklaşık olarak göz boyutunda) geride kalan boş çukura yerleştirilir. Göz kapakları ve göz kasları sağlam kalır. Hasta hastaneden ağır bir göz bandı takarak taburcu edilir. 6 hafta içinde hasta bir okülaristi (yapay gözler tasarlayan bir sanatçı) ziyaret eder ve diğer göze uyacak bir protez (yapay plastik bir göz) tasarlanır. Yapay göz oldukça doğal görünür ve bazı vakalarda diğer göze fazlasıyla benzer. Yapay göz hareket edebilse de hareketleri gerçek göz kadar tam değildir. Şu anda bütün bir göz nakli ameliyatı mümkün değildir.
Enükleasyondan sonra, yapay gözün tarafında azalmış bir görme yetisi ve bir parça da derinlik algısı kaybı mevcuttur. Derinlik algısına dair becerilerin çoğu zamanla yeniden öğrenilir ve çoğu hasta aynı iş ve aktivitelere devam edebilir. Polikarbonattan yapılmış koruyucu bir lensin her zaman gün içinde gözlük şeklinde veya aktivite veya spor sırasında koruyucu gözlük şeklinde takılması tavsiye edilir. 

 

Plak Radyoterapisi (Brakiterapi)

 

Brakiterapi 1930'dan beri göz içi tümörlernin tedavisinde kullanılan bir çeşit radyasyon terapisidir. Bugün özellikle koroidal (üveal) melanom için en yaygın olarak kullanılan tedavidir.

Plak brakiterapi genellikle tek bir kesin tedavide kullanılmaktadır. Brakiterapi için kullanılan radyasyon kaynakları "pirinç tanesi" boyutundaki radyoaktif tohumlar halindedir. Bu tohumlar plak adı verilen altın veya çelik kaselere konulur. Radyoaktif tohumları içeren bu plak gözün yüzeyine, içine veya tümör(ler)e yakın bir yere yerleştirilir.
 

Etkinliği Kanıtlanmış Hedefe Yönelik Tedavi

Oftalmik plak brakiterapi tümöre yüksek derecede konsantre bir radyasyon dozu vererek çevresindeki sağlıklı dokulara görece daha az radyasyon gitmesini sağlar.

Bu plak vücudun diğer alanlarını tohumlardaki radyasyonlardan korur. Bu yolla yakınlardaki sağlıklı dokular daha az zarar görür. Bu durum oftalmil radyasyon brakiterapiyi diğer radyasyon temelli tedavilerden ayırır.
 

Kişiselleştirilmiş Kullanım

Tümöre verilen radyasyonun dozu kullanılan tohumların çeşidi, sayısı ve kuvvetiyle implant süresinin uzunluğu tarafından belirlenir. Bu doz ayrıca tümörün boyutu ve yerine de bağlıdır.  Brakiterapi plağın göz üstünde kaldığı sürenin tamamı boyunca, genellikle 2 ila 4 gün arasında tedavi etmeye devam eder. 
 

Ekip Çalışması

Bu plağı gözün üstüne dikerek göziçi tümörün tabanını kaplamak için oftalmologlar ve radyasyon onkologları birlikte çalışır. Plağın yerleştirilmesi ameliyathanede gerçekleştirilir. Brakiterapiyi sonlandırmak için, plak başka bir ameliyatla çıkarılır.
 

Hangi hastalar brakiterapi için uygundur?

• Üveal melanom
• Retinoblastoma
• Skuamöz hücreli karsinom (SHK) ve konjunktival melanom da dahil olmak üzere göz yüzeyindeki tümörler
• Retinal kılcal damar hemanjiomu
• Vasoproliferatif retinal tümörler
• Koroidal hemanjiom

 

​Plak Brakiterapisinin Sonuçları

• Gözün işlevinin korunması
• Gözün alınmasından kaçınmak
• Çevre dokulara daha az zarar verilmesi
• Günlük hayata daha çabuk dönebilme ve artan hayat kalitesi
• Uzun dönemli takiplerde görme yetisi korunurken enükleasyonla benzer sonuçlar alınması

 

HARİCİ RADYOTERAPİ/RADYOCERRAHİ

Enükleasyon 19.yüzyıldan beri üveal melanomların idaresi için standart yaklaşım olarak benimsenmiş olsa da fraksiyonlu stereotaktik radyocerrahi (fSRS) veya SRS şeklindeki harici radyoterapi seçilmiş hastalarda brakiterapi yanında en çok kullanılan cerrahi dışı ve özellikle görüşü koruyan tedavi seçeneklerinden biridir. Her iki yüklü parçacı, esas olarak proton ve foton SRS/fSRS modelleri teknolojik olarak gelişmiş hastanelerde komplike tedavi cihazları gerektirir ve tanımlayıcı bir şekilde kullanılabilir.

Harici Radyoterapinin Kesin bir Şekilde Verilmesi

Harici radyoterapi brakiterapi gibi keskin derecede azaltıcı bir radyasyon dozu dağılımı olarak çalışmasa bile, yüklü parçacıkların fiziksel avantajları ve ayrıca buna adanmış cihazlarla yüksek derecede odaklanmış foton radyasyonunun kullanımı optik sinirler, lens, vb. gibi önmli sağlıklı dokuların büyük tümörlerde bile korunmasını olanaklı kılmıştır.
 

Bulunabilirlik ve Uygulama

Dünya çapında sınırlı sayıda proton terapisi merkezleri buna adanmış stereotaktik cihazları olduğu için bulunabilirlik konusundaki sorunlar bu yöntemin daha az bilinir olmasına yol açmıştır. Bu modelde, radyoterapi çerçevesi olan bir cihazla hastanın başının en dış tabakasına takılmış vidalar kullanılarak veya sadece kafayı şekillendirip hareketsiz hale getiren termoplastik bir maske aracılığıyla harici olarak verilir. Buna ek olarak, dış küreye dikilen tantal halkalar, retrobulber anestezi veya non-invaziv göz hareketi takip sistemleriyle göz küresinin daha fazla kısıtlanması gerekebilir. Tedavi SRS ile genelde tek bir seansta veya fSRS ile birden fazla seansta (genellikle 10 seansa kadar) verilir.
 

Hasta Seçimi ve Sonuçlar

fSRS/SRS neredeyse tüm vakalara uygulanabilir olduğu halde, çoğu hastada tedavi seçimini esas olarak büyük veya cerrahi olarak erişilemez tümörler yüzünden brakiterapiye uygun olmama belirler. Harici radyoterapi ve brakiterapi arasındaki onkolojik sonuçlar benzer olduğu için ve brakiterapinin ileri derecede uzman merkezler ve cerrahi prosedürler gerektiren zorlukları nedeniyle, SRS/fSRS üveal melanomun kesin tedavisi için daha uygun olabilir.
 

PROGNOZ

Üveal melanom ciddi ve hayatı tehdit edebilecek metastazlara (tümörün yayılması) yol açabilir. Genel olarak hastaların %20'si melanom metastazları geliştirir fakat bu oran diğer unsurlara dayanarak %20'den az veya fazla da olabilir. Metastazların genelde melanom semptom göstermeden veya tedavi edilmeden çok önce ortaya çıktığına inanılıyor. Neyse ki çoğu hasta metastaz geliştirmez. Kimlerin metastaz riskine sahip olduğunu gösteren pek çok unsur bulunmaktadır ve bunlar aşağıdaki gibidir: siliyer cisimde tümör yerleşimi, 15 mm'den büyük tümör boyutu ve epiteliod tümör hücresi tipi.

Onkoloji ekibimiz metastazları önlemek için üveal melanomun tümör küçükken erken bir şekilde tedavi edilmesini savunmaktadır. Yayınlanmış pek çok çalışma plak radyoterapisinin, stereotaktik radyoterapinin ve lokal rezeksiyonun metastazları önlemede enükleasyon kadar etkili olduğunu göstermiştir.

Üveal melanom metastazının bir tıp doktoru veya onkolog tarafından önerilen takibi şunları kapsar:

• Yılda iki kere fiziksel muayene
• Yılda iki kere karaciğer fonksiyon testleri
• Yılda bir kere akciğer röntgeni
• Yılda bir kere karaciğer taraması (MR, BT veya ultrason)
• Diğer önerilen testler