Obezite ve Komplikasyonları
Obezite vücutta yağ miktarının artışıyla kendini gösteren kronik bir hastalıktır. Yağlanmaya bağlı pek çok farklı durum da bu hastalığın komplikasyonu olarak karşımıza çıkar. İnsulin direnci ve şeker hastalığı ile kolesterol yüksekliği gibi metabolik bozukluklar, obezite sebebiyle görülen rahatsızlıkların başında yer alır. Bilimsel verilere göre, yaşam tarzı ve beslenme alışkanlıklarına bağlı olarak gelişen ve sonradan ortaya çıkan şeker hastalığı yani tip 2 diyabet hastalığı tanısı alanların yaklaşık yüzde 80’inin fazla kilolu veya obez olduğu görülmektedir.Yine obeziteye bağlı karaciğer yağlanması da önemli bir komplikasyon olup siroza kadar ilerleyebilir. Tansiyon yüksekliği obeziteli hastalarda sık görülen bir durumdur. Özellikle diyabet, kolesterol ve tansiyon yüksekliğiyle ilişkili olarak, hastalarda kalp ve damar rahatsızlıkları gelişebilir; yani obeziteli bireylerde kalp krizi ve inme riski vücut kütle indeksi ortalama olan bireylere göre daha yüksektir. Geceleri horlama, nefes durması ve bunlara bağlı olarak sabahları uykusuz kalkma, kendini dinlenmemiş hissetme ve gün içinde uyku ihtiyacı olması da obezitenin bir başka komplikasyonu olan “uyku apne sendromu”nun belirtileridir. Ayrıca obeziteli bireylerde astım riski artar ve üreme sisteminde problemler görülebilir. Kadınlarda adet düzensizliği ve tüylenme artışıyla birlikte polikistik over sendromu, erkeklerde ise cinsel isteksizlik baş gösterebilir. Obeziteli erkeklerde kolon ve prostat, obeziteli kadınlarda ise meme ve rahim kanserine daha sık rastlanmaktadır. Diğer taraftan obezite bireylerde depresyon, gastroözofajiyal reflü hastalığı, ileri derecede idrar kaçırma ve ciddi eklem problemlerine de neden olabilmektedir.
Nasıl Tanı Konur?
Obezitenin tanısı için öncelikle vücut kütle indeksi (VKİ) hesaplanması gerekir. VKİ; kişinin vücut ağırlığının (kg.), boyun (m.) karesine bölünmesiyle hesaplanan bir değerdir. Bu değerin 18.5-24.9 arasında olması, beden ağırlığının normal düzeyde olduğuna işaret eder. VKİ, 25-29.9 arasında ise kişi fazla kilolu, VKİ 30 ve üzeri ise obez, 40 üzeri olanlar ise ciddi obez kategorisinde değerlendirilir. Obezite tanısı için bel çevresinin ölçülmesi de ek bir katkı sağlar. Bel çevresi özellikle zararlı yağlanma olan organların etrafındaki yağlanma için iyi bir göstergedir. Türkiye verilerine göre bel çevresinin kadınlarda 90 cm, erkeklerde 100 cm’in üzerinde olması, obezite tanısını destekler.
Obezite Tedavi Yöntemleri Nelerdir?
Obezite tedavisi sadece hastanın kilo vermesini değil, obeziteye bağlı gelişmiş olan komplikasyonların da düzeltilmesini amaçlar. Hastalarda yüzde 5’lik bir kilo kaybı bile kan şekerinde, kan basıncında, kan yağlarında düşmeye neden olabileceği gibi yaşam kalitesinde de olumlu bir gelişmeye yol açacaktır.
Pek çok değişkenin eş zamanlı olarak takip ve düzenlenmesini gerektiren obezite tedavisinde birbirinden farklı disiplinlerden uzmanlar bir arada çalışmalıdır. Obezite tedavisinde öncelikle hayat tarzı değişikliğine ağırlık verilmelidir. Beslenmenin düzenlenmesi ve hastanın daha fazla hareket etmesini sağlayacak bir plan oluşturulması çok büyük önem taşır. Beslenme tedavisinde diyetisyenler ilk olarak hastanın beslenme alışkanlıklarını ve sosyal yaşantısını inceleyerek, mevcut ek hastalıklarını da dikkate alarak kişiye özel beslenme programı oluşturur. Egzersiz uzmanları da yine hastanın hayat koşullarına ve mevcut sağlık durumuna (özellikle kalp rahatsızlıklarına) göre bireysel egzersiz reçetesi yazar. Bunun dışında günlük hayatlarında da aktif olmaları için hastaları teşvik etmek gerekir. Beslenme ve hareket alışkanlıklarının değiştirilmesi, özellikle düzenli egzersiz uygulamaları önemli birer alışkanlık değişikliği olduğundan hastaların adaptasyonu için psikolog tarafından da değerlendirmeleri gerekir. Bu alışkanlıkların kazandırılması için ihtiyaç halinde psikiyatri desteğine başvurmak tedavide ek katkı sağlayacaktır. Yine obeziteye neden olan yeme bozukluğu veya obezitenin neden olduğu depresyon gibi bir durum varsa hastalar, psikolog ve psikiyatrist tarafından daha detaylı değerlendirilebilir.
İlaç Tedavisi Ne Zaman Gerekir?
Hayat tarzı değişikliği toplamda yaklaşık yüzde 5-10 oranında kilo kaybı sağlar. Yukarıda söz edilen tedavi yöntemleri uygulanan kişilerde 3-6 ayda kilo kaybı, toplam vücut ağırlığının yüzde 5’inin altında kalırsa ilaç tedavisi düşünülmelidir. Obezitede ilaç tedavisi, VKi ≥30 kg/m2 veya VKİ ≥27 kg/m2 ve obeziteyle-ilişkili ek hastalıkları olan (eşlik eden ciddi kronik hastalık, örneğin tip 2 diyabet, hipertansiyon) hastalarda verilir.
Ülkemizde Sağlık Bakanlığı tarafından onaylanmış iki obezite ilacı kullanılmaktadır.
Orlistat: Bu ilaç bağırsaklardan yağ emilimini yüzde 30 oranında azaltarak etki eder. Günde 3 kez ağız yoluyla kullanılır. 120 mg ve 60 mg’lık 2 dozu bulunmaktadır. Bir yıl kullanımı sonunda ortalama 2.5-3.4 kg ek kilo kaybı sağlar. Gebelik, kronik malabsorbsiyon ve safra yolu tıkanıklıklarında kullanılamaz. Yağda eriyen vitaminlerin emilimi azalacağından ek olarak multi-vitamin verilmesi gerekir. Mide bağırsak sistemiyle ilgili yan etkileri (yağlı dışkılama, gaz, dışkı kaçırma gibi) vardır.
Liraglutide: GLP-1 reseptör agonisti olan bu ilaç öğün-öncesi açlığı azaltarak ve öğün-sonrası tokluk hissini güçlendirerek enerji alımını azaltır. Günde bir kez cilt altı enjeksiyon şeklinde kullanılır. Daha düşük dozlarda diyabet tedavisinde kullanılan bu ilaç, yüksek dozlarda 56 haftada yüzde 8‘e varan kilo kaybı sağlayabilir. Başlıca yan etkisi tedavinin başında görülebilen bulantıdır. Ancak kullanımla bu yan etkiye alışılmaktadır. Bunun yanında nadiren pankreas iltihabı yapabilir.
İlaç tedavisinin kilo kaybındaki etkinliği, maksimum yüzde 10-15 kilo kaybı sağlamaktır. Bu nedenle bahsedilen tedavilerle yeteri kadar kilo kaybı sağlanamıyorsa ve hastanın komplikasyonları kontrolsüzse hastaya bariyatrik cerrahi uygulanabilir.
Cerrahi: Kime, Ne Zaman?
Bariyatrik cerrahi, obezitede etkin bir tedavi yöntemidir. Bariyatrik cerrahi ile kilo kaybı ve obeziteyle ilişkili birçok komplikasyonun da düzelmesi sağlanmaktadır.
Bariyatrik cerrahi tedavisi VKİ ≥ 40 kg/m2 olması durumunda veya VKİ ≥ 35 kg/m2 ve obeziteyle ilişkili en az bir ek hastalık varsa uygulanabilir. Ayrıca VKİ 30-35 kg/m2 olan tip 2 diyabetliler arasında etkin ve yoğun anti diyabetik tedaviye rağmen yeterli kan şekeri kontrolü sağlanamayan seçilmiş vakalarda da düşünülebilir.
Bariyatrik cerrahi öncesinde düzenli medikal tedavi denenmemiş obeziteli hastalara, uzun dönem takibe gelemeyecek hastalara, ciddi psikotik hastalıkları bulunan ve madde bağımlısı olanlara bariyatrik cerrahi tedavisi yapılmamalıdır.
Dünyada en sık uygulanan iki tip bariyatrik cerrahi uygulaması vardır. Bunların ilki Sleeve Gastrektomi (tüp mide) ameliyatıdır. Bu yöntemle, operasyondan sonra yaklaşık 2 yılda yüzde 50-60’larda ek kilo kaybı görülür. Bu ameliyat sırasında midenin bir kısmı kesilerek mide bir tüp şeklinde bırakılmaktadır.
Diğer ameliyat ise daha komplike bir uygulama olan Roux-n Y bypass cerrahi ameliyatıdır. Bu operasyonda midenin bir kısmı çıkarılır; ayrıca midenin alt ucu bağırsağın bir bölümü bypass edilerek, daha alttaki bir parçasına bağlanır. Böylece gıda emilimi için gerekli olan bağırsak bölgeleri devreden çıkartılmış olur. Bu ameliyatla da 2 yıl sonunda yüzde 70’lerde ek kilo kaybı sağlanır. Cerrahi sonrası 2 yılda hastaların vücut ağırlıkları bir denge bulur. Fakat hastaların ortalama yüzde 25-30’unun tekrar kilo alımı sorunu yaşadığı unutulmamalıdır.
Obezite cerrahisi sonrası diyabet hastalarında, yüzde 50-60’lara varan remisyon oranları görülmektedir. Ancak remisyona giren grupta da yüzde 30 oranında hastalığın geri döndüğü rapor edilmiştir. Bariyatrik cerrahi sonrası hastaların çok düzenli olarak takip edilmeleri hayati önem taşımaktadır. Hastaların operasyon sonrası bir süre sıvı veya yumuşak gıdayla beslenmeleri ve zamanla normal gıda almaya geçmeleri gerekmektedir. Hem az gıda alınmasından hem de emilimin azalmasından kaynaklanan gıda eksiklikleri bu ameliyatların en önemli komplikasyonları arasındadır. Özellikle bypass cerrahisinde bu komplikasyon, daha fazla görülmektedir. Söz konusu yan etkiyi önlemek için başlarda daha yoğun olmak üzere ömür boyu vitamin ve mineral desteği sağlanması gerekir. Aksi taktirde hastalar, D vitamini eksikliğine bağlı kemik erimesi, B vitamini eksikliğine bağlı uyuşma gibi nörolojik durumlar veya demir, protein, çinko eksikliğine bağlı kansızlık gibi çok ciddi rahatsızlıklarla karşı karşıya kalabilir. Bu nedenle hastaların takibe düzenli gelmesi ve takip boyunca tüm bu besin öğeleri açısından biyokimyasal testlerinin yapılması gerekmektedir. Ayrıca safra kesesi taşı, böbrek taşı gibi komplikasyonlar da söz konusu olabilir