Dissosiyatif Bozukluk Nedir?
Dissosiyasyon gündelik dilde bölünme ve çözülme gibi anlamlara gelir. Kişilik bölünmesi, çoklu kişilik, yabancılaşma gibi değişik deyimlerle ifade edilmeye çalışılsa da çeşitlilik gösteren bu ruh halini tek bir sözcükle ifade etmek güçtür. Bu bozuklukta bilinç, bellek, dikkat, düşünceler, anılar, duygular, algılar, ve kimlik gibi normalde bütünlük içerisinde çalışan çeşitli ruhsal işlevlerden biri ya da daha fazlası kesintiye uğrama, kopma, ve sürekliliğini yitirme yönünde olumsuz etkilenir. Ortaya unutkanlıklar, duyguları yönetmede güçlük, kimlik kargaşası ve değişkenliği, çevreye ya da kendine yabancılaşma gibi belirtiler çıkar. Bu bilinç kesintilerinden duyular (dokunma, acı duyma vb) ve motor sistem (kasların kasılması, gevşemesi vb) de etkilenebilir.
Tıpkı anksiyete gibi, dissosiyasyonun hafif derecedeki biçimleri normal yaşamın parçasıdır ve bizi zaman zaman hoşlanmadığımız gerçeklerden koparır, uzaklaştırır. Ancak dissosiyasyon şiddetli olduğunda normal yaşamı bozar ve tedavi gereksinimi duyulur. Sanıldığının aksine, dissosiyatif bozukluklar tıpkı depresyon ve anksiyete gibi sık görülmekte, ancak çeşitli görünümleri arasında belirti bakımından gösterdiği büyük farklılıklar nedeniyle iyi tanınmamakta ve gözden kaçabilmektedir.
Dissosiyatif Bozukluk Belirtileri Nelerdir?
Dissosiyasyonun belirtileri çok çeşitlidir. Ruhsal ve bedensel belirtiler bir arada olabilir. Özellikle bazı ruhsal belirtileri (örneğin kafa içerisinde tartışan sesler duyma) kişide “akıl sağlığına” ilişkin ağır bir bozukluk olduğu endişesine yol açabilir. Bedensel belirtiler ise (örneğin ruhsal nedenli bayılma) nörolojik bir bozukluk akla getirebileceği için acil tıbbi değerlendirme gereksinimi duyulabilir.
Dissosiyasyonun ruhsal belirtileri şu şekilde sıralanabilir;
- Çocukluktan beri süren kronik depresyon, yalnızlık duyguları
- Hayal kurma, hayali arkadaşlar edinme, onların etkisinde kalma
- İçinde karşıt kutuplar arasında mücadele hissetme
- Kendine, bedenine, çevreye yabancılaşma, gerçek dışılık duygusu
- Kafa içerisinde tartışan sesler duyma, bu seslerin içeriden başkalarına yanıt vermesi
- Seslerin kişinin kontrolünü geçici olarak ele alması
- “Sinir krizleri”, o sırada aşırı öfke, kriz sırasında olanları anımsayamama, çabuk öfkelenme
- “Hafıza kopmaları”, “zaman boşlukları”, birkaç saat boyunca olanları anımsayamama
- Kendisinin kim ve nasıl biri olduğu konusunda kafa karışıklığı
- Kişilerarası ilişkilerde çalkantılar, “borderline” diye nitelenme
- Sürekli intiharı düşünme, yineleyen girişimler
- Kendi bedenine zarar verme (kesici cisimle yüzeysel yaralama, saç çekme, kendi bedenine özensiz davranma)
- Kendini ve bedenini sevmeme
- Yeme bozuklukları
Bedensel belirtiler ise;
- Nörolojik neden bulunamayan, görünüşte epilepsiye (sara) benzeyen bayılma nöbetleri,
- Tıbbi nedeni bulunamayan ağrı, titreme, kasılma gibi fiziksel belirtiler
- Psikosomatik hastalıklar (örneğin açıklanamayan mide-bağırsak sorunları, kusma)
Dissosiyatif Bozukluk Tanısı, Teşhisi Nasıl Koyulur?
Dissosiyatif bozuklukların tanısal değerlendirilmesinde diğer psikiyatrik bozukluklardan ayırt edilmesi gerekir. Belirtilerin çeşitlilik göstermesi, çocukluk ve ergenlikten başlayarak her yaş grubunda görülebilmesi ve başka bozukluklarla karıştırılması nedeniyle yıllarca doğru tanı konulamadan kalan durumlar bu konudaki artan bilinçlenmeye rağmen hala sık görülmektedir. Bu nedenle dissosiyatif bozukluğu olanlarda şizofreni, dirençli depresyon, borderline kişilik bozukluğu, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, bipolar bozukluk, davranış bozukluğu, otizm spektrum bozukluğu gibi tanılar alanlara rastlanır.
Çeşitlilik gösteren dissosiyasyon belirtilerinin başka bir psikiyatrik bozuklukla karıştırılmaması gerekir. (örneğin şizofreni, bipolar bozukluk, kişilik bozukluğu).
Dissosiyatif Bozukluk Kimlerde Görülür?
Dissosiyatif bozukluklar çocukluk çağı ruhsal travmalarının etkisi ile ortaya çıkan ruhsal bozukluklar içerisinde en önde gelir. Genetik etkilerin katkısı sınırlıdır, aile içi problemler ve çocuk yetiştirme ile ilgili sorunlar vakaların hemen hemen tamamında görülmektedir. Bazı ailelerde bu sorunların üstü örtülü kalmakta ya da fark edilmemektedir. Örneğin toplumumuzda çok görülen aşırı koruma-kollama ya da aniden parlama (duyguları yönetememe) gibi ölçüsüz tutumlar bir kötü niyete dayanmasa da çeşitli bağlanma ve ruhsal gelişme sorunlarına, bağımlılık-bağımsızlık çatışmalarına yol açabilmektedir.
Dissosiyatif bozukluk gelişme çağındaki çocuğun yakın çevresinden kaynaklanan sorunları iç dünyasında çözmeye çalışırken kendi ruhsal bütünlüğünü yitirmesinden kaynaklanmaktadır. Özetle, dış dünyadan kaynaklanan sorun, artık çözülmüş olsa bile, kişinin iç dünyasında işlem görmeye devam etmektedir.
Dissosiyatif Bozukluk Tipleri Nelerdir?
-
Kronik Dissosiyatif Bozukluklar
En çok bilinen örnek dissosiyatif kimlik bozukluğudur (çoğul ya da çoklu kişilik). Bu durum çocukluk çağında başlayan, ancak belirli tetikleyici etkenler sonrasında açığa çıkan kronik bir travma-sonrası bozukluk olarak düşünülebilir. Beş yaşından itibaren her yaşta görülebilir. Ergenlerde ve özellikle genç erişkinlerde (yirmili yaşların başında) belirtilerin açığa çıkması en sık görülen durumdur, ancak belirtilerin ya da hazırlık döneminin başlangıcı ergenlik öncesine dayanır. Süreç sessiz ve belirtisiz ilerlemiş olabilir.
-
Akut Dissosiyatif Bozukluklar
Ruhsal ya da bedensel belirtilerle seyredebilir. Bu gibi durumlar “sinir krizi” ya da “bunalım” olarak bilinir. Bazı akut dissosiyatif bozukluklar stres verici bir olaya tepki biçiminde ortaya çıkar (aile içi geçimsizlik, romantik bir ilişkide terkedilme, iş yaşamında çaresizlik gibi). Böyle bir “kriz” sırasında öfke, bağırma-çağırma, evden kaçma, bayılma, titreme, kasılmalar, “cin çarptığını düşünme” (kültüre ve inanışa göre değişir) olabilir. Kişi kriz sırasında yaşadıklarını anımsamayabilir. O sırada kendi bedenine zarar veren ya da intihar girişiminde bulunan olabilir.
-
Depersonalizasyon-Derealizasyon (Yabancılaşma)
Kendine ya da çevreye yabancılaşma, gerçek dışılık duygusu, çevreyi bir sis perdesi arkasından görme gibi yaşantılar olur. Kendi bedeninin, el ve kollarının büyüdüğünü ya da küçüldüğünü, zamanın eskisinden çabuk ya da yavaş aktığını hissedenler olabilir. Kendine bedene dışarıdan bakma yaşantısı olabilir.
Akut ve kronik biçimi vardır. Akut durumlar geçici olarak kişisel bilgilerini (kim olduğunu unutma, ile bireylerini tanımama), bir yerden başka bir yere gitme (kısa ya da uzun mesafe, seyahat edenlere de rastlanır) ve kendini orada bulma, aradan geçen süreyi anımsamama olabilir. Bazı kişilerde ise dissosiyatif amnezi gündelik unutkanlıklar biçiminde kendini gösterebilir. Özellikle yapmış olduğu davranışları ve söylediği sözleri anımsamama sorun yaratır. Çocuklarda ve erişkinlerde bu durum çevre tarafından yalan söyleme olarak değerlendirilebilir.
-
Dissosiyatif Trans Bozukluğu
Zaman zaman dalıp gitme ve o sırada olanları anımsayamama ortaya çıkar. Kişi o sırada dışarıdan boş gözlerle baktığı izlenimini verir.
Bir mani ya da şizofreni nöbetini andıracak kadar ağır bir tablodur. Acil hastane başvurusu ve yatışa neden olur. Ancak birkaç gün yab da hafta içerisinde yatıştıktan sonra kişi hastalanma öncesi haline döner. Ağır stres maruz kalan kişilerde görülür. Gizli kalmış kronik bir dissosiyatif bozukluğu olan kişilerde de stres verici bir olay ya da iç dünyalarındaki mücadeleye artık dayanamama sonucunda bir duygusal patlama biçiminde ortaya çıkabilir.
-
Baskıya Bağlı Kimlik Bozuklukları
Bir örgüt eline düşen ya da değişik inançları olan bir topluluğa katılan ve baskı gören kişilerde görülebilen kimlik değişiklikleri bu gruba girer. Halk arasında beyin yıkama olarak bilinir. Bu kişiler örgütle olan ilişkileri içerisinde her zamankinden farklı bir kimlikte hareket edebilirler.
Dissosiyatif Bozuklukların Nedenleri Nelerdir?
Çeşitli biyopsikososyal etkenler değişik oranlarda rol oynasa da özellikle kronik dissosiyatif bozukluklarda ergenlik öncesi yıllarda travmatik strese maruz kalma hemen her vakada gözlenen bir durumdur. Genellikle stres etkeni de kronik özellik gösterir: aile içinde geçimsizlik, anne ya da babanın birbirini aldatması, çocuğu bağımlı kılan tutumlar (aşırı-koruma kollama adı altında tutarsız müdahelecilik), katı eğitim gibi yaşam olayları uzun süreye yayıldığı için dissosiyatif bozukluğa yol açacak derecede travmatik olabilir. Buna karşın fiziksel (dayak) ve cinsel istismar (geniş ya da çekirdek aile içinden de olabilir), duygusal istismar (sözle taciz ya da dolaylı olarak suçlu hissettirme, utandırma) yanısıra duygusal (sevgisini göstermeme) ve fiziksel (düzensiz besleme) ihmal bu gibi durumlarda rastlanan çocukluk çağı travmalarıdır.
Dissosiyatif Bozukluklarla Başa Çıkma Yöntemleri Nelerdir? Dissosiyatif Bozukluklar Nasıl Geçer?
Dissosiyatif bozukluğu olan kişiler genellikle bu durumun ne anlama geldiğini bilmezler. Ancak yalnızlık ve iç mücadele nedeniyle mutsuz ve depressif olabildiklerinden yaşama tutunma amacıyla çeşitli yöntemler başvurabilirler ya da kendi kendilerini tedavi etmeye çalışabilirler. Kronik tablonun üzerine eklenen akut bir kriz yardım almaya başlamalarını sağlar.
Başa çıkma biçimi yaşanılan belirtilerin hangisinin önde olduğuna göre değişir. Duygu ve düşüncelerini kitaplaştıranlara, internet ortamında paylaşanlara rastlanır. Gündelik yaşam içerisinde kişiliklerinin uygun yönlerini uygun ortamlarda öne çıkarmayı başaranlar bir dereceye kadar uyum sağlayabilirler. Ancak bellek boşlukları onları zor duruma düşürebilir. Bu iç düzenin yönetiminin sağlanamaması genellikle bir krizle sonuçlanır. Bazı kişiler kendilerine destek olabilen güvendikleri en az bir insanı bulurlar. Bazı evliliklerde taraflardan birinin ya da ikisinin de dissosiyatif olmaları bir çok çalkantı ve soruna yol açabildiği gibi destekleyici eşler de vardır.Dissosiyatif bozukluklar yaşa bağlı değişim gösterirler. Sessizliğe büründüğü dönemler olabilir. Ancak iyi bir psikoterapi ile yaşamlarında hiç olmadığı kadar iyi hissedebilir ve kronik depresyondan kurtulabilirler.
Dissosiyatif Bozukluk Tedavi Yöntemleri Nelerdir? Nasıl Tedavi Edilir?
Psikoterapi
Dissosiyatif bozukluklarda ayaktan psikoterapi temel ve tercih edilen tedavi yöntemidir. Ancak çok çeşitli nedenlerle (sık kriz geçirme, ile ortamının elverişsizliği, intihar ya da şiddete eğilim vb.) hastane yatışını gerektiren durumlarla karşılaşılmaktadır. Bu gibi yatışlar daha çok krizin yatıştırılması amacını güder ve asıl tedavi ayaktan yürütülür. Benzer biçimde, psikoterapiye ek olarak ilaç tedavisi de gerekebilir (eşlik eden depresyon, uyku bozukluğu, öfke ve anksiyete gibi nedenlerle).
Psikoterapinin ilk dönemi kişinin durumu hakkında farkındalığını artırmayı gerektirir. Çoğu kişi çocukluğundan beri muzdarip olduğundan, yaşadıklarının herkeste olduğunu sanar, ya da ağır bir akıl hastalığına tutulduğuna inanabilir. Her iki durumda da içinde bulunduğu girdaptan çıkamaz. Farkındalık ise hastanın tedavide işbirliğini ve terapistle birlikte çalışabilmesini, kendini daha iyi kontrol edebilmesini sağlar.
İlaç Tedavisi
Dissosiyatif bozukluklarda psikoterapi asıl tedavi olsa da eşlik eden depresyon, anksiyete, ve krizler nedeniyle bir çok durumda ilaç kullanımı kaçınılmaz olur. Ancak ilaç politikası dissosiyatif bozukluk tedavisinde esnek olmak durumundadır ve kişiye özel ayarlanması gerekir. Önceden belirlenmiş bir şema yoktur.
Dissosiyatif Bozukluk Tedavisi Ne Kadar Sürer?
Tedavinin süresi kişiden kişiye çok değişmektedir. Tedavi planlaması genellikle üç aylık dilimler halinde yapılır. İlk üç ay eşlik eden psikiyatrik durumlaroın (depresyon, krizler vb) çözümü ile geçer. Rahatlayan hasta ikinci üç ayda iç dünyasındaki çatışmaları ele alabilir. İyi seyirli vakalarda bu altı ayın sonunda önemli pozitif gelişmeler olmaktadır. Sonraki üç ayda “kişilikler arası” birleşmeler tamamlanabilir. Sonraki üç ay ise yeni duruma uyum sağlanmasıyla geçer. Buna karşın bazı vakalarda tedavi yıllara yayılabilmekte ve kimi zaman da tam birleşme noktasına ulaşılamayabilmektedir. Genellikle durumun erken ortaya çıkması ve farkedilmesi hasta iyi ele alındığı takdirde daha kısa sürede uygun sonuçlara götürmektedir. Bu nedenle dissosiyasyonun çocuk ve ergen vakalarda erken teşhisi önemlidir.
Dissosiyatif Bozukluk İlaçsız Tedavi Edilebilir mi?
Dissosiyatif bozukluk ilaçsız tedavi edilebilir. Bu psikoterapide hasta ve hekim arasındaki iletişim, işbirliği, güven ile çok ilgilidir. Aynı zamanda da tanının doğru konulmuş olması bu kararın verilmesinde önemli olur. Bir çok dissosiyatif hasta depresyonda gibi gözükmekle birlikte bu depresyon standart antidepresan ilaç tedavilerine yanıt vermez. Ancak antidepresan vermeyi hatta EKT uygulamayı gerektirecek derecede depresyonda olan dissosiyatif vakalar da olabilir ve onlar bu tedavilerden yarar görür. Ancak bu biyolojik tedaviler dissosiyatif bozukluğu ortadan kaldırmaz. Ancak hastada dissosiyatif bozukluk olduğu kanısı nedeniyle gerekli durumlarda bu biyolojik tedavilerden kaçınmak kötü sonuç verir. Örneğin, asıl tanının şizofreni olduğu bir vakada antipsikotik verilmesinde gecikilmesi, ya da intihara eğilimli bir depresyon vakasında biyolojik tedaviye hemen başlamakta gecikme yaşamsal risklere neden olur. Bu gibi vakalarda tedbiren de olsa biyolojik tedavilerin devreye sokulması yanlış bir karar değildir. Kanaat değiştiğinde ilaçları kesme olanağı vardır ve gerekli yakın takip ve psikoterapi olanağı sağlandığında hasta bundan zarar görmez. Buna karşılık, uzun süreli psikoterapi gerektiren bir dissosiyatif bozukluk vakasının sadece ses duyma ve yönetilme yaşantıları gibi bazı belirtiler nedeniyle ve asıl tanı psikoz ya da şizofreni olmadığında uzun süreli antipsikotik ilaç tedavisine alınması tedaviyi geciktirmekten başka bir işe yaramamakta ve hastayı ilaçların kimi olumsuz etkileriyle gereksiz yere yüklemektedir.
Dissosiyatif Bozukluk Tedavi Edilmezse Ne Olur?
Tedavi edilmeyen dissosiyatif bozukluk krizlerin çıktığı yaş dönemine göre değişen tipte sorunlar yaratır. Ergenlik öncesi çocuklarda okul ve eğitim aksar, yaşıtlarla çatışmalar meydana gelir. Tablo dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ya da davranış bozukluğu gibi algılanabilir. Ergenlik döneminde zaten bu döneme özgü olan uyumsuzluklar daha da artar, olumsuz arkadaşlık ilişkileri, madde kullanımı, okul başarısızlığı gencin geleceğini risk altına sokar. Bu yaşlarda başlayan partner ilişkileri olaylı seyreder. İntihar girişimi, şiddet gibi davranışlar olabilir. Depresyon, öfke, sabırsızlık tabloya egemen olur. Yirmili yaşlarda su yüzüne çıkan dissosiyatif bozukluk klinik psikiyatrik belirtiler açısından daha ağır seyreder. İyileşmeyen ve ağırlaşan depresyon tabloda öne çıkar. Bu dönemde psikiyatri ile temas kaçınılmaz olur. Ancak doğru tanı konulmaz ve uygun psikoterapi ile yaklaşılmazsa tablo bir borderline (sınırda) kişilik bozukluğunu andırır, çalkantılı bir yaşam biçimi ortaya çıkar. Daha ileriki yıllarda evlilik krizleri, sonrasında kendi çocukları ile yaşanan çatışamalar, daha ileri yaşlarda ise kronik depresyon ve yaşam alanını daraltma gibi gelişmeler olabilir. Bazı yüksek fonksiyonlu dissosiyatif kişiler sanat ve benzeri bazı konularda başarı çizgisine ulaştıklarında buna tutunabilir ve yetenekleri sayesinde yaşam içerisinde kendilerini daha iyi gerçekleştirirler.
Bu yazı Prof. Dr. Vedat Şar tarafından hazırlanmıştır.
Daha ayrıntılı bilgi için Koç Üniversitesi Hastanesi Psikiyatri Bölümü ile iletişime geçebilirsiniz.